兒童系統性紅斑狼瘡33例臨床分析

劉俊莉，劉正娟，白雪梅

(大連醫科大學 附屬第二醫院 兒科，遼寧 大連 116027)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種原因不明的累及全身各個系統器官的自身免疫性疾病，近年來兒童發病率有上升趨勢。目前的研究資料表明兒童SLE的發病率約在0.6/10萬[1]，女性多于男性。本病起病隱匿，病情較嚴重，已經引起人們的廣泛關注。本文對大連醫科大學附屬第二醫院兒科2002年6月-2011年3月收治的33例SLE患兒的臨床特征、治療及預后做一研究總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2002年6月-2011年3月大連醫科大學附屬第二醫院兒科收治住院的SLE患兒共33例，其中男4例，女29例，發病年齡7～14歲，平均(11.6±2.1)歲。

1.2 臨床表現

本組病例首發表現以面部皮疹(66.67%)，發熱(63.00%)，關節炎(50.00%)較常見。首發以腎臟損害起病者6例(25.00%)，血液系統受累起病者4例(16.67%)。臨床表現為多器官系統受累，器官及系統損害以腎臟(87.83%)及血液系統(81.82%)損害最為突出。見表1、2。

表1 SLE患兒33例臨床表現Tab 1 Clinical manifestations of 33 cases of pediatric SLE

表2 33例SLE患兒器官系統受累情況Tab 2 Organs involvement in 33 cases of pediatric SLE

1.3 實驗室檢查

33例SLE患兒免疫指標中以補體C3降低、抗核抗體(ANA)陽性、雙鏈DNA(ds-DNA)陽性的檢出率分別為93.94%、90.91%、78.79%。抗Sm抗體作為SLE的標記性抗體之一，陽性率僅為21.21%。

1.4 腎臟活檢病理分型

33例病例有14例(42.42%)行腎臟活檢病理檢查，病理分型以Ⅳ型為主，有6例(42.86%)，其次為II型4例(28.57%)，V型2例(14.29%)，I型、Ⅵ型各1例(7.14%)。

1.5 診 斷

SLE的診斷標準完全符合美國風濕學會1997年制訂的SLE診斷標準[2]。狼瘡性腎炎(LN)的診斷標準是依據2004年國際腎臟學會/腎臟病理學會(ISN/RPS)修訂的LN的診斷標準：在確診SLE的基礎上如有蛋白尿持續≥0.5 g/d或多次尿蛋白≥++，和(或)細胞管型尿(可為紅細胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型)或血清肌酐水平升高25%，即可確診。腎臟病理活檢按WHO標準進行病理分型[3]。

本組病例有29例于發病后確診，有4例在疾病早期曾于院外誤診，2例表現為反復血小板減少性紫癜，2例表現為腎病綜合征，其中2例分別于發病4年及7年后確診。本組病例從發病到確診時間最短者10 d，最長約7年。

1.6 SLE病情活動性評估

以SLEDAI表[4]為標準對患兒進行病情活動性評估。SLEDAI積分對SLE病情的判斷：0～4分基本無活動，5～9分輕度活動，10～14分中度活動，≥15分重度活動。

1.7 治療方法

1.7.1 藥物選擇：患兒于確診后給予潑尼松口服治療，無腎臟、血液系統及中樞神經系統受累的患兒加用甲氨蝶呤(MTX)治療，對伴有LN和/或血液系統受累和/或狼瘡性腦病的患兒，加用免疫抑制劑(環磷酰胺/嗎替麥考酚酯)治療。伴有嚴重的LN，血液系統受累，和/或中樞神經系統癥狀，SLEDAI評分為狼瘡重度活動的重癥病例，給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療。

1.7.2 藥物用法、用量：潑尼松口服治療：1.5～2 mg/kg·d分次口服或晨頓服，待臨床癥狀及實驗室指標(血沉、補體、蛋白尿) 得到控制，即可考慮減量；甲潑尼龍沖擊治療：15～30 mg/kg溶于5%葡萄糖250 mL中， 1次/d靜點連續3 d；環磷酰胺(CTX)沖擊治療：予CTX 8～12 mg/kg溶于5%葡萄糖中靜點連續2 d，病情嚴重者每2周重復1次，病情較輕者每月沖擊1次，總量≤150 mg/kg；以后每3個月沖擊1次，如白細胞<4×109/L則停藥；嗎替麥考酚酯(MMF)口服：25～30 mg/kg·d，2次/d口服;甲氨蝶呤(MTX)：10 mg/m2每周1次口服。

1.7.3 隨診、治療：初發病例住院確診后按上述評定方法給予糖皮質激素及相應的免疫抑制劑治療。病情穩定者院外監測尿蛋白，每2～4周門診隨診尿常規，監測補體、血沉、ANA、ENA、ds-DNA等指標以指導糖皮質激素減量及免疫抑制劑治療。

1.8 療效判定

病情穩定：(1)24 h尿蛋白定量<1 g，補體、抗雙鏈DNA抗體正常，輕微或無腎外活動表現；(2)孤立且固定性蛋白尿，或抗雙鏈DNA抗體持續升高但無另外一些活動性LN表現。

病情好轉：SLE病情活動性評估SLEDAI積分由中重度活動減少至9分以下。

2 結 果

2.1 治療效果

所有病例于確診后給予潑尼松口服治療，根據病情加用了不同的免疫抑制劑。

本組26例于大連醫科大學附屬第二醫院初診，其中16例加用CTX，2例對CTX發生過敏反應，1例治療3個月無明顯療效后均改用MMF治療；5例年齡小、感染重的病例病初即加用MMF治療；5例加用MTX治療。上述病例經治療短期內病情緩解。

有17例重癥患兒經大劑量甲潑尼龍沖擊治療1～3個療程，病情明顯好轉、穩定。其中1例病程中出現狼瘡危象，聯合丙種球蛋白沖擊治療后病情好轉。

2.2 轉 歸

本組病例堅持按方案隨診治療17例；未堅持隨診治療11例，其中3例發展為腎功能不全(2例死亡)；失訪5例。隨訪達5年者14例，總5年生存率為85.71%。

3 討 論

SLE是兒童常見的系統性自身免疫性疾病，兒童SLE的發病存在明顯的性別傾向，并隨年齡而變化。在青春期前，男:女為1:3，青春期后，男:女為1:9[5]。

兒童SLE的起病形式多樣，臨床表現及實驗室檢查不典型，早期診斷困難。本組病例首發表現以皮疹最多見，其次為發熱及關節疼痛，部分病例以腎臟損害及血液系統受累起病。臨床表現為多器官系統受累，多同時累及3～6個器官系統，但以腎臟損害(87.88%)和血液系統受累(81.82%)尤為明顯，與王敏華等[6]報道一致。腎臟受累主要表現為蛋白尿、血尿，部分發生高血壓及腎功能不全。血液系統受累以貧血最多見(63.64%)，與劉京平等[7]報道一致。本組中，SLE的特異性抗體抗dsDNA抗體，其陽性率為78.79%；抗Sm抗體作為SLE的標記性抗體之一，診斷特異性高達99%，但本組陽性率僅21.21%。另外，本組病例誤診率達12.12%(4/33)，其中1例表現為反復血小板減少性紫癜，早期僅ANA1:20(+)，約7年后診斷為SLE。文獻報道，有20%～30%ANA陽性的特發性血小板減少性紫癜患兒最后發展為兒童SLE[8]。總之，兒童SLE起病隱匿，可以發熱、皮疹、關節癥狀等非特異性表現起病，或表現為反復血液系統受累、腎臟損害等多器官系統受累，其臨床特點不典型，早期診斷困難，臨床工作中需提高警惕，注意監測相關指標以早期診斷。

腎臟是兒童SLE受損的主要靶器官，其預后與病理分型及有無間質累及等因素有關[9]。目前普遍認為兒童SLE腎累及率和有嚴重腎損害的病例顯著多于成人[10]。本組腎臟受累率高達87.88%，腎臟病理活檢以IV型為主(6/14)，與Pattaragarn A等[11]報道基本一致，IV型及以上的腎臟病變預后不良[3]。目前免疫抑制劑是治療LN最主要的藥物。CTX對各類狼瘡均有效，在防止終末期腎衰方面，加用CTX明顯優于單用糖皮質激素，且CTX可控制慢性病變，防止腎組織纖維化，穩定腎功能。其副作用為青春期性腺損傷及治療過程中較高的感染率。此外，WBC<4×109/L或CTX過敏的情況下，亦不宜使用CTX治療。MMF聯合糖皮質激素用于狼瘡腎炎的維持效果較好[12]，適用于傳統療法無效伴血管炎者、復發及其他免疫抑制劑治療無效的彌漫性增生性LN。在治療LN方面，其療效至少與CTX相當，但不良反應輕，尤其是感染的發生率明顯低于CTX沖擊治療。因此在使用CTX有禁忌的情況下，MMF是更佳選擇。MTX與糖皮質激素聯合應用，對控制SLE的活動及減少糖皮質激素用量及預防復發有較好的作用。對無重要臟器受累的輕型病例聯合使用MTX亦有較好療效。本組病例于本院確診后給予糖皮質激素聯合CTX或MMF或MTX治療，患兒病情緩解。隨訪達5年的14例患兒，其中聯合免疫抑制劑正規治療者，無1例發展為腎功能不全；而未正規治療者，于院外不正規口服糖皮質激素、中藥治療，有3例發展為腎功能不全，其中2例死亡。因此及時腎活檢、全面評價腎臟損害程度對于制定治療方案，降低病死率等方面具有重大意義；早期行腎臟活檢，聯合免疫抑制劑正規治療，可改善預后。近年來，SLE的預后已顯著提高，經正規治療，5年存活率可達85%，10年存活率已超過75%。此外，對于LN的治療應注意個體化治療方案，根據病情選用合適的免疫抑制劑。

兒童SLE表現為多器官系統受累，重癥病例病情兇險，危及生命。本組17例重癥患兒，給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療，短期內病情得到控制。甲潑尼龍是人工合成的糖類腎上腺皮質激素，一次大劑量靜脈注射可迅速、完全的抑制一些酶的活性，使糖皮質激素受體達到飽和，短時間內達到最佳抗炎效果。此外對伴有白細胞減少的患兒，可短期內使白細胞計數恢復正常，為早期加用CTX爭取了時間。但使用甲潑尼龍沖擊治療時應注意防治高血壓、感染等并發癥。

總之，兒童SLE起病形式多樣，臨床特點不典型，臨床醫生應提高警惕，及早診斷；早期腎臟活檢，聯合免疫抑制劑正規治療，可改善預后。

[1] 蔣明，DAVID YU，林孝義，等．中華風濕病學[M]．北京：華夏出版社，2004.886，1409．

[2] Eilertsen G，B ecker- Merok A，Nossent JC. The influence of the 1997 updated classification criteria for systemic lupus erythematosus: Epidemiology, disease presentation，and patient management[J]. J Rheumatol，2009，36 (3): 552 - 559.

[3] 楊霽云，白克敏．小兒腎臟病基礎與臨床[M]．北京：人民衛生出版社，2000．226-227，231，247-249．

[4] Gladman DD，Ibanez D，Urowitz MB．Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000[J]．J Rheumatol，2002， 29(2): 288-291.

[5] Gottlieb BS，Norman TI．Systemic Lupus erythematosus in children and adolescents[J]．Pediatr Rev，2006，27：323-330．

[6] 王敏華，鄧丹琪，付萍，等．兒童SLE53例分析[J]．中華皮膚科雜志，2008，41：576-578．

[7] 劉京平，林有坤，何鈉. 首診系統性紅斑狼瘡患者血常規與病情活動的研究[J].廣西醫科大學學報，2008, 25 (4) : 583-585.

[8] Schmugge M，Revel-Vilk S， Hiraki L，et al．Thrombocytopenia and thromboembolism in pediatric systemic lupus erythmatosus[J]．Pedatric， 2003，143(5)：666-669．

[9] Cortes-Hemandes J，Ordi-Ros J，Labrodor M，et al．Predictors of poor renal outcome in patients with lupus nephritis treated with combined pulses of cyclophosphamide and methylprednisolone [J]．Lupus，2003，12(4)：287-296．

[10] Brunner HI，Gladman DD，Ibanez D，et al. Difference in disease features between chirldhood-onset and adult-onset systemic lupus erythmatosus[J].Arthritis Rheum，2008，58：556-562．

[11] Pattaragarn A，Sumboonnanonda A，Parichatikanond P，et a1．Systemic lupus erythematosus in Thai children：clinic pathologic findings and outcome in 82 patients[J]．J Med Assoc Thai，2005，88(8)： 232-241．

[12] Ahmadzadeh A，Derakhshan A．A c1inic athlogical study of lupus nephritis in children[J]．Saudi J Kidney Dis Transpl，2008，19(5)：756-760．