乳腺浸潤性導管癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例

祖 國,郭 京,程 輝,梁書增,張雪梅,周謙讓

(1.安徽省淮北市人民醫(yī)院 外一科，安徽 淮北 235000 2.大連醫(yī)科大學 手術學實驗中心，遼寧 大連 116044)

1 臨床資料

患者，女，76歲，以“發(fā)現(xiàn)右側乳房無痛性腫塊20余年”為主訴于2011年6月28日入安徽省淮北市人民醫(yī)院。入院后查體：T:36.7℃，P:72次/min，R:18次/min，BP:110/70 mmHg，心肺腹部查體未見異常，雙側乳房形態(tài)基本對稱，明顯下垂，右乳外上象限10點鐘方向距乳頭3.0 cm處可觸及一質(zhì)硬腫塊，約3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小，腫塊部分突出于皮膚表面之外，大小約2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，且局部皮膚紅腫，中央?yún)^(qū)凹陷，擠壓溢出血性液體，邊界欠清，表面不光滑，活動度差，固定，不易推動，伴有壓痛。左乳未及明顯腫塊，右側腋窩內(nèi)側壁可及多枚腫大淋巴結，質(zhì)硬，表面粗糙，活動度差，左腋窩及鎖骨上下區(qū)未及明顯腫大淋巴結。雙上肢無水腫，肩關節(jié)活動無異常。既往體健，無吸煙、飲酒等不良嗜好，初潮12歲，每次持續(xù)約4～5 d，周期28～30 d，量中等，50歲絕經(jīng)。20歲結婚，妊娠3次，生產(chǎn)3次，無流產(chǎn)、早產(chǎn)、手術產(chǎn)、死產(chǎn)等。胸片、腹部彩超等檢查未見明顯異常，于2011年6月30日局麻下行右乳腫塊切除術，術中切除右乳外上象限腫塊大小6.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，術中病理示：右乳浸潤性導管癌，遂于全麻下行右乳癌改良根治術，術后病理示：右乳浸潤性導管癌(圖1)伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌(圖2)，腫塊直徑3.5 cm,侵出皮膚表面，原手術切口旁未見癌殘留，乳頭及基底切緣陰性。同側腋窩檢及淋巴結11枚，見5枚癌轉移。免疫組化:E-cad(-), CgA(+), Syn(+), CerbB-2(-), ER(+), PR(+)。術后患者恢復佳，第14天拆線，切口甲級愈合。出院后患者拒絕行放化療及內(nèi)分泌治療。

圖1乳腺腫塊病理示右乳浸潤性導管癌
Fig 1 Breast mass pathology shows right invasive ductal carcinom

圖2乳頭病理示神經(jīng)內(nèi)分泌癌
Fig 2 Breast nipple pathology shows neuroendocrine carcinoma

2 討 論

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種罕見的乳腺癌，約占乳腺癌的2%～5%，在所有神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的比例少于1%[1]，50%以上的腫瘤細胞常表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記物。乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能原發(fā)神經(jīng)細胞[2],也可來自乳腺導管上皮細胞不典型增生后所致,為粘液腺癌分化而成[3]。2003年，世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺及女性生殖器官腫瘤組織分類將乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌正式命名， 并其分為實體型神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細胞/雀麥細胞癌及大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3個亞類[4]。

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病年齡在60～70歲，多見于中年女性也可見于男性。臨床表現(xiàn)常為乳腺無痛性的結節(jié),結節(jié)邊界清、質(zhì)硬、固定,可潤皮膚或形成潰瘍,結節(jié)常為單個[5]。亦可同時出現(xiàn)全身消耗性表現(xiàn)及其它臟器轉移的表現(xiàn),如腋窩淋巴結腫大等。乳腺X線和超聲檢查示邊界清楚的腫塊。因臨床無特異性表現(xiàn)，術前很難作出明確診斷。術前常需行胸片及腹部超聲檢查，以排除肺和腹部異常。確診本病依靠病理診斷，鏡下可見成簇或巢狀圓形、錐形或卵圓形小細胞,邊界不清,細胞漿豐富,胞漿嗜紅性,核圓形,染色體呈顆粒狀,可見小核仁,常規(guī)染色很似神經(jīng)母細胞、嗜鉻細胞,可向周圍組織浸潤生長,如果鏡下發(fā)現(xiàn)病灶包含原位癌成分，則可確定乳腺為原發(fā)部位[6]。

免疫組織化學神經(jīng)內(nèi)分泌標志物檢測在乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷和鑒別診斷中具有非常重要意義。確定乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌必須有50%的腫瘤細胞表達神經(jīng)內(nèi)分泌標志物，目前公認的診斷性標志物為CgA、Syn和NSE[7]。特殊染色可見細胞質(zhì)內(nèi)嗜銀染色陽性的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，術前可經(jīng)細針穿刺細胞學檢查而確診。本例患者表現(xiàn)為乳腺單發(fā)結節(jié)伴有同側腋窩淋巴結轉移，CgA、Syn表達陽性，ER和PR陽性，HER-2表達陰性。

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的主要治療方法是手術切除，手術方式的選擇與一般乳腺癌的原則類似，改良根治術或保乳術均有報道。因其不同于乳腺浸潤性導管癌，所以術后輔助治療也應有所不同，應按神經(jīng)內(nèi)分泌癌化療。2010年NCCN推薦的化療方案有多柔比星+環(huán)磷酰胺。在ER和PR陽性的患者中行內(nèi)分泌治療是必要的手段，HER-2陽性可行分子靶向治療，淋巴結陽性可行放療。本例患者采用乳腺癌改良根治術，術后患者拒絕而未行放化療及內(nèi)分泌治療。有報道小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的預后較差[8],但最近的研究顯示乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌預后與其他乳腺癌并無差異，其組織學分級是影響預后的最重要參數(shù)之一，此外,腫瘤的多方向分化、分泌黏蛋白、表達雌激素受體均提示預后較好。

致謝：感謝安徽省淮北市人民醫(yī)院病理科陸軍主任提供清晰的病理圖片。

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