右室不同部位起搏的急性血流動力學效應比較

黃立萍，尹曉盟，高連君，張樹龍，夏云龍，董穎雪，叢 濤，楊延宗

(大連醫科大學 附屬第一醫院 心內科，遼寧 大連 116011)

心臟起搏器的植入日益廣泛，但近年的研究發現，心衰和心房顫動的發生率隨心室起搏所占比重的增加而升高[1]，該現象與右室心尖部起搏導致的血流動力學惡化可能有關[2-3]。有鑒于此，眾多學者都在進行右室其他部位起搏的嘗試，但是究竟何處為最佳的右室起搏部位，目前尚無一致的結論[4-6]。本研究通過比較右室不同部位起搏的急性血流動力學效應，為臨床尋找更適合的心室起搏部位提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

入選2011年1月—2012年1月因完全性房室傳導阻滯于大連醫科大學附屬第一醫院心內科住院接受起搏器植入手術的患者47例。隨機分為兩組：A組(24例)患者經右股靜脈植入臨時起搏電極至右室心尖部；B組(23例)患者經右頸內靜脈或鎖骨下靜脈，植入臨時起搏電極至右室流出道，兩組患者均擇期植入永久起搏器，均選用右室主動電極，將電極植入右室高位間隔部。

所有患者均經臨床體檢，X線胸片，超聲心動圖等系統檢查除外肥厚型心肌病、擴張型心肌病以及心臟瓣膜病和心功能不全。超聲心動圖測定心腔大小和心臟功能大致正常。兩組患者的基線資料見表1。

表1 兩組患者的基線資料Tab 1 The baseline material of patients of two groups

兩組各項資料及指標比較，P均>0.05

1.2 超聲心動圖檢查

兩組患者在植入臨時起搏器和永久起搏器后，分別進行超聲心動圖檢查。調節臨時起搏頻率，應用程控儀程控永久起搏器，設定起搏頻率為70次/min，在完全心室起搏條件下，使用Agilent SONO 5500型超聲心動圖儀及2～4 MHz超聲探頭(GE公司，美國)，由同一名超聲科醫師進行M型、 二維和血流多普勒超聲心動圖測量如下參數：(1)根據主動脈瓣血流速度-時間積分(AVI)計算每搏量(Stroke Volume，SV)，計算公式為：SV=AVI×ACSA，其中ACSA為在胸骨旁長軸切面所測主動脈瓣環水平的橫切面積；(2)左室舒張末期直徑(left ventricular end of diastolic diameter, LVD)；(3)左室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)；(4)左房內徑(left atrial diameter，LAD)。

1.3 臨時起搏器植入

患者取仰臥位，連接監護，常規碘伏消毒，鋪無菌洞巾,利多卡因(濃度1%)局麻。A組穿刺右側股靜脈，沿導絲送入6F鞘管，肝素鹽水沖洗，經過鞘管送入臨時起搏電極(medtronic，6F)，在X光指引下，將電極送至右室心尖部；B組穿刺頸內靜脈，在X光指引下，將起搏電極送入右室流出道。測試閾值等參數，位置穩定，參數滿意，驗證10 V起搏無膈肌刺激，然后固定電極體外端。連接臨時起搏器，設置輸出電流5 mA，VVI模式。

1.4 永久起搏器植入

所有患者經常規化驗檢查除外手術禁忌。仰臥位，常規消毒，于左上胸置皮下囊袋。經左鎖骨下靜脈，送心房電極至右心耳。將鋼絲塑形成“J”形，指引心室電極(主動螺旋電極)到達流出道，逐步后撤電極，至高位間隔，推送電極，緊密接觸間隔面，位置穩定、參數滿意后，固定電極，連接起搏器，并置入皮下囊袋，逐層縫合、包扎。 采用臨床常用的X光影像定位的方法定位高位室間隔：即正位透視下將右心室分成上中下三等份，取上1/3；右前斜30度透視下將心室分為前中后三等分，取中后1/3；左前斜45度透視下，調整電極頭端方向，使之指向間隔側。

1.5 心電圖檢查

在患者植入臨時和永久起搏器術后，測量十二導聯同步心電圖，測量QRS波起始至終止部的時限，比較多個導聯的數值，取最大值。

1.6 統計學方法

統計分析采用 SPSS 16.0軟件包，結果用均數±標準差表示，應用配對t檢驗進行比較患者臨時和永久起搏器植入術后的參數，應用組間t檢驗比較兩組患者之間的參數。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

所有患者均成功植入臨時及永久起搏器。無脫位、血腫等并發癥發生。

2.2 心臟超聲和心電圖測量結果

右室流出道較心尖部起搏在血流動力學上略有優勢(表2)，但只有SV存在較為明顯的不同(P=0.043)，其余各項指標的差異均無顯著性意義。

植入永久起搏器后，分別比較每組患者植入臨時和永久起搏器后的超聲結果，顯示兩組患者在植入永久起搏器后，即高位間隔起搏的血流動力學比右室心尖部和右室流出道起搏都有明顯的改善(表3)。

表2 右室流出道和心尖部起搏各參數的比較

表3 兩組患者永久起搏器植入前后各參數的變化比較Tab 3 The compare of parameters before and after permanent pacemakers implanted

3 討 論

傳統的右室心尖部起搏，心室的激動順序與生理狀態下完全相反,并導致左右室收縮不同步，室間隔出現矛盾運動，左心室射血分數降低[7]。同時，心肌血流改變導致功能性缺血,對左心室收縮和舒張功能產生負面影響[8]。可以說，右室心尖部起搏理論上是血流動力學效應 “較差” 的部位。右室間隔部起搏靠近希氏束，傳導是經過浦肯野系統，心室激動順序接近生理狀態，血流動力學效應較好。Mera 等[9]進行了 RVS 起搏和傳統 RVA 起搏的對比研究，2～4個月后RVS起搏較 RVA起搏的射血分數升高,收縮末期內徑縮小。本文的結果也顯示，與流出道和高位間隔起搏對比，心尖部起搏的血流動力學效應是最差的。高位間隔起搏的血流動力學效應明顯優于心尖部和流出道起搏。

右室流出道也是可選擇的替代起搏部位，但關于該部位的血流動力學效應尚不明確[6]。本文的研究發現，與右室心尖部起搏相比，流出道起搏的QRS波時限無縮短，血流動力學的改善也十分有限，只有SV略有提高，其他指標，如LVEF參數均無明顯提高。提示在該部位起搏并不比右室心尖部起搏優越。

本研究顯示高位間隔起搏的急性血流動力學效應的確優于心尖部和流出道。但有研究顯示[10]，長期隨訪間隔部起搏與心尖起搏相比并不優越。提示，短期的血流動力學優勢并不一定能保證長期的臨床獲益，或者獲益的程度并不足以達到降低心衰發生率的程度。本研究主要入選完全性房室傳導阻滯的患者，也不能夠代表 所有植入起搏器患者。此外，電極部位不準確，即將電極放置于流出道，而不是間隔部，目前多數學者認為，高位間隔是相對理想的起搏部位，本文的研究也證實該部位起搏的血流動力學相對最為理想。但實際操作中電極的定位較為困難，有時電極被錯誤的定位于右室流出道，經驗不足的術者往往不易區分二者的區別。本研究的體會是在前后位投照下，電極的位置不宜過高，同時，左前斜45°投照位使電極尖端指向間隔側，基本能夠保證電極到達間隔側。

以往的臨床實踐中，經常將QRS波的寬度作為衡量心室功能的一個預測指標，但近年來，在進行心臟在同步化治療的術前評價時，QRS波寬度不在被認為是一個特別重要的參考指標。但本研究發現，QRS波寬度的差異基本與LVEF值等其他心功能的指標一致，因此，QRS波寬度仍是選擇右室理想起搏部位的較好指標，尤其是在手術當中，可以作為一個簡便易行的判斷指標。

當然，本文只進行了急性期血流動力學效應的研究，相關結論尚待更大病例數的長期隨訪研究進一步驗證。

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