體表心電圖對急性下壁心肌梗死梗死相關動脈的診斷價值

靳 晶，曲 鵬

(大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 心內科，遼寧 大連 116027)

急性下壁心肌梗死(acute inferior myocardial infarction，AIMI)的梗死相關動脈(infarct related artery, IRA)通常為右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)，少數為左回旋支動脈(left circumflex artery, LCX)，罕見于左冠狀動脈前降支(left anterior descending, LAD)。如果在介入治療前通過體表心電圖(ECG)可以推斷出梗死相關動脈和梗死范圍，則有可能為介入治療爭取一定的時間，并且在選擇造影動脈的先后次序上也有重要意義。本研究通過對432例AIMI患者的體表心電圖各項參數進行分析，探討體表心電圖對急性下壁心肌梗死梗死相關動脈的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2005年1月—2011年6月收治的初次確診為急性下壁心肌梗死的患者432例，其中男性320例，女性112例，年齡44～75歲，平均(60.84±11.32)歲。患者均符合WHO心肌梗死的診斷標準：①缺血性胸痛的臨床病史，持續(xù)時間超過30 min，含服硝酸甘油不緩解；②Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段上抬≥0.1 mV；③心肌酶譜CK-MB升高超過正常值2倍以上。并排除了陳舊性心肌梗死、既往接受過冠脈搭橋術或介入治療術、左室肥厚、室內傳導阻滯、急性心包炎、早期復極綜合征、預激綜合征等影響心肌電生理傳導疾病或最近1周應用洋地黃等影響心肌電生理傳導的藥物史的患者。

1.2 研究方法及分組

所有患者均使用日本光電公司的同步12導心電圖儀描記心電圖。記錄定標電壓為1 mm =0.1 mV，紙速為25 mm/s。

所有患者均于入院1周內行冠狀動脈造影(Coronary Angiography, CAG)檢查。IRA的判斷標準為CAG顯示完全或狹窄程度≥70%；若IRA已經再通，其最狹窄部位可能為閉塞位置；造影所顯示的血栓、斑塊潰瘍、狹窄局部造影劑滯留等特征可作為判斷IRA的重要指標，左心室造影顯示的室壁運動異常甚至室壁瘤形成可作為判斷IRA的間接依據。RCA和LCX均有顯著狹窄或均無顯著狹窄致使IRA不易判斷以及前降支明顯狹窄的病人均從本研究中除外。

患者根據冠脈造影IRA的結果分為右冠狀動脈閉塞組(RCA組)和左回旋支動脈閉塞組(LCX組)；RCA組328例，LCX組104例。兩組間臨床特征包括年齡、性別(均以男性居多)、心電圖的記錄距離發(fā)病時間、糖尿病、高血壓等差異均無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

對兩組患者的體表心電圖各項參數進行分析，并計算各項參數對相關梗死動脈預測的敏感性、特異性、陽性預測值、阻性預測值。

表1 RCA組與LCX組基本情況比較

Tab 1 RCA group and LCX group comparison of basic conditions

RCA(n=328)LCX(n=104)性別比(男/總數)(%)73.1776.92年齡(歲)63.45±11.0959.2±10.51記錄心電圖的時間(h)7.84±6.628.61±5.56高血壓所占比例(%)63.4169.23糖尿病所占比例(%)26.8338.46

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組間比較采用t檢驗，計數資料百分數采用χ2檢驗，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

432例急性下壁心肌梗死患者(RCA 328例，LCX104例)的體表心電圖各項參數比較結果見表2。各項參數對相關梗死動脈預測的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值見表3。

STⅢ↑>STⅡ↑、STaVL↓≥0.1 mV且 SaVL/RaVL>1/3對預測IRA為RCA的敏感性和特異性最高(分別為87.80%，87.80%和92.31%，92.31%)；STⅢ↑

3 討 論

隨著冠脈造影技術在臨床上的廣泛應用，心肌梗死的心電圖診斷有了很大發(fā)展，而且加深了大家對心肌梗死IRA的認識。在平衡了年齡、性別、梗死范圍、發(fā)病至入院時間等因素后，IRA被認為是住院病死率、6個月病死率的一個獨立的危險因素。冠狀動脈本身分支存在左、右優(yōu)勢型差異，在中國85%為右冠狀動脈優(yōu)勢型(左室的后降支和后支均來源于右冠狀動脈)，5%～8%為左室優(yōu)勢型(左室的后降支和后支均來源于左回旋支動脈)，5%～7%為均衡型。以Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段動態(tài)變化和病理性Q波形成為特征的AIMI的IRA大多是RCA和/或LCX，只有極少數是解剖過長包繞心尖對下壁進行供血的LAD閉塞造成的。而LAD閉塞造成的AIMI常常伴有前壁的缺血梗死，從心電圖上容易判斷，故本文僅就RCA或LCX引起的AIMI進行討論。

表2 RCA組與LCX組患者的體表心電圖各項參數比較Tab 2 In RCA group and LCX group of patients with ECG parameters comparison n(%)

兩組的各項指標比較P均<0.01

表3 AIMI時ECG預測IRA的價值Tab 3 AIMI ECG IRA prediction value (%)

I導聯位于額面肢體導聯6軸系統(tǒng)的0°，指向側壁；aVL導聯位于額面肢體導聯6軸系統(tǒng)的-30°，指向左室高側壁，是唯一真正面向下壁的導聯[1]。AIMI使Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高的向量相對背離I、 aVL導聯，引起這兩個導聯的ST段鏡像壓低，且以aVL的壓低更明顯。在RCA閉塞的AIMI急性期階段ST向量偏于指向右下側的心電活動對I、aVL導聯ST段鏡像壓低起一個疊加作用，使他們的壓低更明顯[2]。左室側壁心尖部主要由LCX供血，放射性核素檢查也證明AIMI時出現的后側壁缺血一般都是相對特異性的出現在LCX閉塞時[3]。所以在LCX閉塞所導致的AIMI，由于伴發(fā)了后側壁心尖部缺血可能抵消一部分STI、STaVL的鏡像壓低程度甚至有可能出現STI、STaVL的抬高[4-6]。

AIMI時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯均面向下壁，ST段變化較明顯。不過Ⅲ導聯位于額面肢體導聯6軸系統(tǒng)的+120°，指向下壁的右側面(反映右側電活動變化)；而Ⅱ導聯位于額面肢體導聯6軸系統(tǒng)的+60°，指向下壁的左側面(反映下壁左面、左下側壁或左室高側區(qū)域的電活動變化)。RCA和LCX雖然均可對下壁供血，但是由于RCA與LCX的供血區(qū)域不同(RCA尚供血右室，LCX供血左室的側壁和高側壁)，AIMI對Ⅱ、Ⅲ導聯ST段向量方向程度的影響也有所不同。RCA尤其近端RCA急性閉塞時除了導致下壁缺血梗死外也可能累及右室使反映右下側心電活動的Ⅲ導聯ST段抬高顯著；而LCX急性閉塞時可能累及左室側壁而較少累及右室，此時反映左下側電活動的Ⅱ導聯ST段抬高幅度較大。這樣在AIMI時下壁導聯的ST段都抬高，但由于AIMI伴發(fā)IRA的不同，影響下壁導聯ST向量的方向和程度不同，使Ⅱ、Ⅲ導聯具體抬高程度存在差別。

研究證實，冠脈完全閉塞而導致的心肌缺血的急性階段，在體表心電圖上除了可出現ST段的變化外，還有QRS波群的變化(面向心肌缺血的部位出現正向波增高，負向波減低)[7]。下壁心肌缺血時，aVL導聯的QRS波群會出現相反的變化，應該是R波下降，而負向波(Q波、S波)增高。因此RCA阻塞所致的AIMI，會使aVL導聯出現R波降低、S波增高的現象。而LCX阻塞所致的AIMI，往往伴有高側壁的缺血，可抵消部分這種QRS變化。

RCA提供幾乎所有的右室血供，其走行是向前向右的。一般認為右室心肌梗死以由V3R～V5R的ST段抬高1 mV做出診斷并且以V4R抬高最為顯著。當RCA被阻塞1個或多個右室支的近端時，V4R的ST抬高就會被看到。AIMI時,應注意早期觀測V4R導聯特征性ST-T改變，并結合Ⅱ、Ⅲ導聯ST段抬高程度比較，對于判斷IRA有重要的診斷價值[8]。右室心肌梗死常并發(fā)于急性下壁或下后壁心肌梗死,低血壓很常見，應盡早行再灌注治療[9]。仔細分析心電圖，捕捉和掌握異常心電圖表現及時而準確的診斷右心室梗死和給予對癥治療[10]。本研究結果敏感性遠遠低于以往國內外專家的結果，其原因可能是心電圖記錄的時間距離發(fā)病時間較長。因為心肌梗死發(fā)生12 h以后，V4R導聯ST段抬高的圖形往往很少繼續(xù)存在，而本研究也可能錯過了V4R導聯的ST抬高時間。因此，V4R導聯ST抬高僅對判斷早期心肌梗死IRA的敏感性較高，而對急性期之后的IRA判定敏感性較低。

在本研究組合了一些有意義的指標，目的是為了提高診斷的特異性和敏感性。結果表明組合后，雖然特異性均可以提高5%～15%，甚至接近于100%，但是敏感性都下降，因此并不能說明這種組合后的標準對診斷有更為明顯的意義。

體表心電圖對預測急性下壁心肌梗死的IRA有肯定的價值。經過國內外多位學者的證實Ⅱ、Ⅲ導聯ST段抬高幅度的比值，是否伴有Ⅰ、aVL導聯ST段壓低及其二者壓低程度的比較，有無右胸導聯(尤其是V4R導聯)ST段抬高是鑒別AIMI是由右冠狀動脈閉塞還是由左回旋支動脈閉塞引起的較為可靠的體表心電圖標準。但是，因為冠狀動脈解剖本身具有較大差異，相關梗死動脈的變異性較大，尤其是以前曾患過心肌梗死的患者以及存在側支循環(huán)或接受冠狀動脈旁路術等的患者，體表心電圖改變與冠狀動脈病變部位不一定呈對應關系。此外某些心臟基礎病變如心臟轉位、心室肌肥厚、束支傳導阻滯、肥厚性心肌病、預激綜合征、肺栓塞、非透壁性心肌梗死等因素，均可影響到體表心電圖對梗死相關動脈的判斷。因此，體表心電圖對AIMI的IRA診斷有一定的局限性。

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