支氣管鏡下氬等離子體凝固在氣道疾病中的應(yīng)用

郝紅星 潘晶晶 張 鵬 方浩徽

氣道疾病(如各種原因?qū)е碌牧紣盒圆∽?如持續(xù)進(jìn)展，將導(dǎo)致氣管及支氣管阻塞，患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難及阻塞性肺炎，甚至窒息死亡。通過(guò)支氣管鏡下氬等離子體凝固(argon plasma coagulation，APC)治療氣道病變，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有研究，而國(guó)外更多的是在全麻和硬質(zhì)支氣管鏡下進(jìn)行，國(guó)內(nèi)現(xiàn)大多在局麻和支氣管軟鏡下操作［1-2］。2008年1月至2011年9月期間我院共在局部麻醉下經(jīng)電子支氣管鏡氬等離子體凝固治療77例氣道阻塞疾病。現(xiàn)報(bào)道如下。

材料及方法

一、臨床資料

2008年1月至2011年9月安徽省胸科醫(yī)院收治的77例患者，分別為支氣管鱗癌20例、直腸癌1例、喉癌1例、支氣管腺癌2例、支氣管結(jié)核46例、乳頭狀瘤1例、氣管類(lèi)癌1例、錯(cuò)構(gòu)瘤2例、氣管纖維脂肪瘤1例、氣管纖維脂肪瘤1例、氣管肉芽腫病變1例。其中男性33例，女性44例，年齡17～74歲、平均48．2歲，病變位于95處，共行APC治療167次(其中20例1次，31例2次，17例5次)，77例均有咳嗽，51例咳痰，28例呼吸困難，13例胸痛，12例發(fā)熱，26例咯血。排除存在支氣管鏡檢查的禁忌癥。

二、使用儀器

愛(ài)博(德國(guó))ERBEAPC-300型氬等離子體凝固器、直徑1．5 mm的氬氣噴射管、ERBRIC-200型高頻電刀、庫(kù)蘭K320型冷凍治療儀、日本奧林巴斯公司BF-1T260或1T160電子支氣管鏡。

三、操作方法

1．術(shù)前準(zhǔn)備:熟悉患者胸部CT情況，必要時(shí)行三維重建氣道，掌握腔內(nèi)病變的程度及范圍，完善相關(guān)檢查(心電圖、肺功能、血?dú)夥治觥⒊瞿獣r(shí)間)，充分評(píng)估耐受程度及預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)。

2．術(shù)前用藥:術(shù)前30 min可待因30 mg，苯巴比妥60 mg口服，阿托品0．5 mg肌肉注射(65歲以上患者慎用)，2%利多卡因局部噴霧麻醉。

3．APC治療方法:術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)支氣管鏡檢查。準(zhǔn)備好愛(ài)博(德國(guó))ERBRAPC-300型等離子體凝固器，打開(kāi)氬氣瓶氣閥，調(diào)節(jié)氣流速度，以0．3～2 L/min為宜，調(diào)整輸出功率≥50 W。橡膠電極板放置于患者手臂下，與皮膚直接接觸。經(jīng)鼻腔或口腔插入支氣管鏡，當(dāng)支氣管鏡前端到達(dá)病變部位時(shí)，根據(jù)病變部位情況對(duì)局部肉芽壞死組織及膿性分泌物進(jìn)行清除或行支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)，保持視野清晰，將氬氣噴射管沿著活檢鉗道插入，前端伸出支氣管鏡且可見(jiàn)黑色標(biāo)記，此時(shí)支氣管鏡前端距病變部位約2 cm，導(dǎo)管伸出支氣管鏡前端≥1 cm，根據(jù)病變范圍進(jìn)行多點(diǎn)治療，每次踩腳踏的治療時(shí)間≤5 s，治療深度約2～3 mm。對(duì)支氣管腔狹窄明顯者在氬氣刀凝固治療前后可聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)。

4．聯(lián)合治療:APC治療可以聯(lián)合冷凍、鉗夾、圈套器、高壓球囊擴(kuò)張及支架置入等多種治療，以提高治療效果，見(jiàn)表1。

表1 APC聯(lián)合治療情況Table 1 The information of APC combination therapy

四、主要并發(fā)癥

對(duì)于需要多次進(jìn)行APC治療患者都有不同程度抵觸感，并伴有咽部不適和恐懼感，術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性低氧血癥，均沒(méi)有氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫、大咯血、支氣管穿孔、一側(cè)肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥。

五、療效評(píng)價(jià)

治療氣道狹窄病變?cè)偻ú捎肂ergler的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)判［3］。①完全有效:腔內(nèi)病灶完全切除，功能恢復(fù)正常;②部分有效:超過(guò)50%的狹窄管腔重新開(kāi)放，功能檢查大致正常，主觀癥狀改善;③輕度有效:狹窄改善不足50%，但經(jīng)引流，狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥消散;④無(wú)效:臨床上無(wú)主觀和客觀改善證據(jù)。完全和部分有效計(jì)為臨床有效。

結(jié) 果

77例伴有92處中心氣道阻塞的患者接受APC300型氬氣刀治療167次，24例惡性腫瘤有效率為84．0%，53例良性腫瘤及支氣管結(jié)核有效率為94．3%;療效還與病變位置有關(guān)，位于氣管的病變有效率為100%，主支氣管及右中間段支氣管的病變療效為95．3%，而葉支氣管的病變療效為82．4%。APC 300氬氣刀對(duì)良性病變療效，見(jiàn)表2。APC 300氬氣刀對(duì)惡性病變療效，見(jiàn)表3。

表2 APC 300氬氣刀對(duì)良性病變療效Table 2 Effect of benign lesions with APC 300

表3 APC 300氬氣刀對(duì)惡性病變療效Table 3 Effect of malignant lesions with APC 300

討 論

氬氣在高頻電流作用下變?yōu)闅咫x子可以導(dǎo)電。APC是將高頻電流以單極技術(shù)通過(guò)電離的氬等離子無(wú)接觸的引導(dǎo)到需要治療的組織，通過(guò)熱效應(yīng)使組織干燥、攣縮、凝固和失活，達(dá)到凝切病灶和止血功能。熱凝固的深度一般不超過(guò)3 mm，剝離深度不超過(guò)5 mm。因此操作安全，可用于治療氣道內(nèi)阻塞性病變和止血。應(yīng)特別注意若需要清除焦痂，要把握操作時(shí)間、清除效率及鉗夾深度，以避免鉗夾過(guò)深導(dǎo)致大出血［4］。

本組資料顯示，病變位于氣管的治療有效率達(dá)100%，位于主支氣管及中間段支氣管的治療有效率為95．3%，位于葉支氣管的治療有效率為82．4%，提示APC療效與病變部位密切相關(guān)，其中氣管的病變療效最好，葉支氣管的病變療效最差，這與國(guó)外研究報(bào)道結(jié)果相似［5］。這可能是因?yàn)闅夤軆?nèi)的空間大，直線距離長(zhǎng)，容易操作，而葉支氣管管壁薄，治療時(shí)容易穿孔，尤其位于中下葉支氣管分叉多的病變，治療風(fēng)險(xiǎn)劇增，難度增大的緣故。

本研究顯示，惡性腫瘤的治療有效率為84．0%，良性腫瘤及支氣管結(jié)核的治療有效率為94．3%，后者明顯高于前者，故良性病變的效果明顯高于惡性病變。這可能由于良性病變組織內(nèi)血供少，病變周?chē)c正常組織邊界清楚，易于治療;而惡性病變血供豐富，病灶沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，病變邊界與正常組織分界不清，操作難度加大，造成療效變差。

本組資料還顯示治療療效稍低于國(guó)外研究報(bào)道結(jié)果［5］。可能是由于國(guó)外采用在全麻、硬質(zhì)支氣管鏡下操作，治療期間清除焦痂及處理出血等效率明顯高于本組操作方式的原故，同時(shí)也可能與患者術(shù)中的耐受性、依從性有關(guān)。

本組資料中APC聯(lián)合采用冷凍、鉗夾、圈套器、高壓球囊擴(kuò)張及支架置入等多種治療，效果均明顯改善，提示聯(lián)合治療較單一APC治療明顯提高。

在局部麻醉下，經(jīng)電子氣管鏡APC可以有效、安全治療大部分的氣道阻塞性病變，特別是對(duì)大氣道的良性病變。

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