結直腸上皮內瘤變18例臨床分析

肖幼華 蔡聯明 李 榮

2000年國際癌癥研究機構(IARC)出版的WHO腫瘤分類《消化系統腫瘤病理學和遺傳學》一書對胃腸道癌前病變和癌的診斷名稱、定義和標準作了一些新的規定,結直腸癌被定義為“一種結腸或直腸的惡性上皮腫瘤，在這一部位,只有腫瘤通過黏膜肌層穿透到黏膜下層時才視為惡性”。WHO工作小組明確指出診斷結直腸癌時必須存在通過黏膜肌層浸潤到黏膜下層的特點,否則不能診斷為癌;同時進一步指出具有腺癌形態特點的病變限于上皮或只侵犯固有膜而沒有通過黏膜肌層浸潤到黏膜下層者,實際上無轉移的危險。因此,工作小組推薦用“高級別上皮內瘤變”作為替代“重度異型增生”和“原位癌”的診斷術語[1]。我院病理科從2004年起開始應用“上皮內瘤變”這一診斷術語,現對這一病理診斷的臨床意義與外科治療進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2004年1月～2011年12月贛州市腫瘤醫院腹外科收治的、術前經內鏡活組織檢查、病理診斷為“結直腸上皮內瘤變”的18例患者，其中男性13例,女性5例;年齡38～74歲,中位年齡58歲。腫瘤部位：回盲部2例，升結腸2例，橫結腸2例，降結腸1例，乙狀結腸6例，直腸5例，見表1。

1.2 治療方法

腸鏡下電切術7例，經肛門局部切除術2例，腸段切除術2例，根治性手術5例，全結腸切除術1例，剖腹探查術1例。

表1 各部位腫瘤術后大小及病理情況

2 結果

18例患者中，術前診斷為低級別上皮內瘤變2例，術后病理結果為腺瘤伴低級別上皮內瘤變；高級別上皮內瘤變16例，術后病理結果為腺癌8例，高級別上皮內瘤變8例。高級別上皮內瘤變患者中有50%是腺癌。

3 討論

長期以來，不少臨床醫師對結直腸腫瘤的理解，形成了一個十分簡單的概念，即“結直腸腫瘤非良性即惡性”，對于病理醫師給出的上皮內瘤變，這一名詞不太清楚。而作為一名外科醫師，在決定手術之前，必需明確診斷，患者是結直腸上皮內瘤變，還是結直腸癌，因兩者在手術方式上有本質的不同。

“上皮內瘤變”的定義包括結構上和細胞學兩方面的異常:結構異常指上皮排列紊亂和正常細胞極性喪失,細胞學異常指細胞核不規則、深染、核漿比例增高和核分裂活性增加。上皮內瘤變的概念更強調腫瘤演進的過程,可分為低級別和高級別,高級別上皮內瘤變是指結構和細胞學異常擴展到上皮的上半部乃至全層,相當于重度異型增生和原位癌。有上皮內瘤變的腺瘤細胞，實質上已有惡性腫瘤的特性，只是通過黏膜肌層，還沒有穿透到黏膜下層，還不會轉移[2]。而術前經腸鏡取的病理切片中，大部分很難取到黏膜肌層，如果單純依據結腸直癌的定義來判斷，存在過低診斷而貽誤治療。

上皮內瘤變術前術后結果不一致性如此之高，如何正確看待這一病理結果，到底是上皮內瘤變，還是癌？還可以通過以下方法進行鑒別診斷。結直腸上皮內瘤變直腸指診：瘤體軟，壓之變形，有蒂；腸鏡下形態，草莓狀，有蒂；CT檢查：腫瘤呈邊界清楚，腸壁不增厚；腫瘤標志物：CEA正常。結直腸癌直腸指診：瘤體硬，基底寬，有潰瘍，或腸腔狹窄；腸鏡下形態：呈菜花狀，或潰瘍形，或有環形狹窄；CT檢查：腫瘤邊界不清，腸壁增厚，局部淋巴結轉移；腫瘤標志物：CEA正常或升高。

有文獻報道，結直腸高級別上皮內瘤變，有95.2%的患者術后病理為腺癌[3]。本組16例高級別上皮內瘤變患者中，有8例患者術后病理診斷為腺癌，高級別上皮內瘤變患者有50%是腺癌。這說明術前病理診斷為高級別上皮內瘤變，術后病理診斷有一半以上為腺癌，如果外科醫生僅憑這一診斷結果，就決定行局部或腸段切除，患者可能需行2次手術。我們認為，病理診斷時應密切結合腸鏡下表現和CT檢查結果等臨床資料。更重要的是，當切片中發現病變已有結構上和細胞學的異常時，要仔細尋找浸潤的間接依據，如異型腺體的出芽狀、族狀結構、間質纖維化等，都是診斷為癌的有力證據，還可以應用免疫組織化學染色p53、Ki-67為診斷提供線索。與上皮內瘤變比較，結直腸癌患者活檢標本中，p53與Ki-67表達水平明顯升高[4]。

對于結直腸上皮內瘤變可以選擇以下治療方法。電鏡下切除術：腫瘤小于1 cm，有長蒂的腺瘤伴上皮內瘤變者，可選擇在電鏡下切除。術后標本送病理檢查。經肛門局部切除術：腫瘤距肛門7 cm以下，有蒂，小于3 cm，活動度良好的腺瘤伴上皮內瘤變者，可行經肛門局部切除術。術后標本要標記清楚部位，特別是基底部，可用墨汁或美蘭行腫瘤基底部染色再送病理檢查。根據病理結果決定是否行2次手術。腸段切除：對于無法經電鏡切除，而腸鏡下提示可能為良性腺瘤，可在開腹或腹腔鏡下行所在腺瘤伴上皮內瘤變部位的腸段切除。根治性手術：腸鏡下高度懷疑結腸癌，而病理結果提示為高級別上皮內瘤變者，要行結腸癌根治性手術，若涉及保肛問題，還需再次或多次檢查，病理檢查證實為腺癌，方能行根治手術。

對于直腸上皮內瘤變者，臨床高度懷疑是直腸癌，特別是要行Mile's手術，術前必需與患者及家屬溝通，需行2次或多次病理活檢，要在肛門鏡下，用活檢鉗取大塊組織送檢。我們曾接受1例直腸腺瘤在外院行局部切除術患者，術前病理結果為(直腸)腺瘤，術后病理結果為(直腸)高級別上皮內瘤變，術后來我院檢查并在肛門鏡下行病理活檢，病理結果為(直腸)慢性黏膜炎。6個月后，再來我院復診，診斷為直腸癌，而行Mile's手術。

造成上皮內瘤變術前術后結果一致性差的原因是什么？一是手術前結直腸腫瘤的病理資料多是由內鏡取材所得，可能存在取材過少、過淺，沒有取到腫瘤的黏膜下層；二是病理送檢單，對腫瘤的鏡下表現描述不太清楚，病理科醫師對可疑是癌，而又不能確診為癌，則將診斷統一歸入“上皮內瘤變”。

WHO工作小組認為應用“高級別上皮內瘤變”這一診斷術語有利于避免結直腸腫瘤過度診斷,但是同時強調在活檢時應用這一診斷名稱不排除同時存在癌的可能,因此在臨床實踐中，既不能把它當作良性腫瘤來治療，又不能把它當作惡性腫瘤來治療。當病理結果為高級別上皮內瘤變時，要結合臨床，如肛門指檢、腸鏡、CT、鋇灌腸及CEA檢查結果來分析判斷，才能夠做出治療的選擇。同時手術前也要與家屬與患者溝通好，先給予局部治療，若手術后病理仍為上皮內瘤變，則治療結束后每3～6個月復查1次。若術后為結直腸癌，仍需2次手術。

綜上所述，術前結直腸上皮內瘤變這一病理診斷，并不能完全反應患者的真實情況，術后病理結果才能確定腫瘤的性質，所以，臨床上遇見上皮內瘤變者，需要高度警惕，慎重對待。

[1] Stanley R,Hamilton,Aaltonen LA.World health organisation classification of tumor,pathology and genetics of tumors of the digestive system 〔M〕.Lyon IARC Press,2000：105～119.

[2] 余心如.上皮內瘤變者的概念及臨床意義〔J〕.實用腫瘤雜志，2004，19(2)：91.

[3] 師英強，宗祥云，王亞農，等.結直腸高級別上皮內瘤變的臨床意義及外科治療(附83例報告)〔J〕.中國癌癥雜志，2004，14(5)：406.

[4] 肖朝文，何 楠，曹家慶，等.MMP-2和p53表達在結直腸癌組織中的表達及臨床意義〔J〕.實用癌癥雜志，2009，24(1)：39.