牙隱裂的高危因素及病因研究進展*

武萬超 牛一山

牙隱裂(cracked tooth)是導致牙齒劈裂，繼而喪失牙齒的一種常見疾病。有報道稱：在發達國家，牙隱裂是繼牙周病和齲病之后導致成年人失牙的第三大因素[1]。因為細小的裂紋臨床上不易發現，極易造成漏診而延誤治療，繼而導致牙折甚至失牙。1964年Cameron[2]將其定義為：累及前磨牙或磨牙牙本質的不完全折裂，并將其一些列臨床表現概括為牙隱裂綜合癥(cracked tooth synd rome CTS)，包括：定點咀嚼不適，冷熱敏感等。鑒于其在診斷方面的困難性，國內外學者的研究多集中在診斷，治療方面。而在致病危險因素和病因研究方面研究較少。本文為近年來國內外學者針對牙隱裂高危因素和病因研究進展作一綜述，為該病的病因研究和預防工作提供幫助。

1.牙隱裂的直接病因

1.1牙體組織學結構和解剖因素

1.1.1牙體組織學結構因素 王嘉德等[3]通過顯微鏡和電子顯微鏡掃描等手段對隱裂牙劈裂面組織學觀察發現其存在下列結構特征：(1)窩溝的側壁和釉板的縱剖面，其上與牙尖斜面延續，其下深達釉牙本質界或者釉質深層；(2)色素沉著區：在窩溝側壁和釉板銜接的牙本質上存在色素沉著，熒光反應陽性，應被視為陳舊性裂面，此部位應為隱裂最早發生的部位；(3)齲病變區；(4)縱斷的釉板和窩溝；(5)磨損區。從以上結構來看，無論是釉板還是齲病變區無一不是牙體結構的薄弱處。從電鏡掃描結果來看[4]，與非隱裂牙相比隱裂牙的窩溝長而深，釉板較寬，釉質結構不完整，且伴有脫礦現象。以上結果皆說明牙隱裂發生的內在直接因素為牙體硬組織在組織學結構上存在諸多薄弱環節，當有外力施加時即可能會產生隱裂。另外，隱裂牙人群發生隱裂的對稱性和多發性也在提示牙齒本身結構的薄弱和發育缺陷是導致隱裂的內在因素[5]。

1.1.2牙體的解剖因素 牙尖斜度： 一般認為在牙齒咀嚼發生咬合時，咬合的力量一部分與牙體長軸平行，垂直加壓于咬合面，另一方面，由于牙尖斜面的存在使這個咬合力存在水平向的分力，這個水平分力在窩溝底部產生的方向正好相反，產生使牙齒劈裂的力量。兩側的牙尖斜度越大則兩側的水平分力就越大[3，6]。國外學者認為高陡的牙尖和牙尖斜度較大是導致牙隱裂的高危因素之一[7]。錢蘊珠等通過對隱裂牙和對照牙進行牙尖斜度進行測量發現：隱裂牙的牙尖斜度要大于對照牙，牙尖斜面夾角小于對照牙。從而認為牙尖斜度越大，牙尖斜面夾角越小，牙齒越容易發生隱裂[8]。

窩溝：在臨床檢查時發現，隱裂牙的裂紋走行多于咬合面窩溝的走行一致，例如，和下頜磨牙近遠中發育溝，上頜磨牙近舌溝裂等走行一致。溝裂較深的地方是發生牙隱裂的高發區域[9,38]。牙齒的窩溝區域是鈣化結合區，牙齒結構的薄弱區，同時也是咬合力應力集中的區域。國外有學者認為由于發育原因而存在的垂直根向深窩溝和鈣化結合區都是導致牙隱裂的重要原因[7]。王嘉德等[3]人發現隱裂的縱剖面往往是牙尖的斜面和窩溝的側壁相連，當咬合力因為牙尖斜面而產生水平分力時，牙齒極容易從較深的、結構薄弱的溝底裂開。另外，高大的牙尖和較深的溝窩產生的楔入效應，如：下頜前磨牙高陡的頰尖和上頜前磨牙較深的溝窩。當二者發生咬合接觸時，即產生下向上的楔入效應，從而使上頜前磨牙發生隱裂。下頜磨牙的舌傾，上頜磨牙近腭尖的高大等因素也易造成下頜磨牙的隱裂[10]。

1.1.3其他解剖因素 過大的髓腔，牙體結構整體薄弱，縱向的根面溝和根分歧。比如：髓腔內吸收造成的髓腔過大，導致牙體整體結構薄弱，這樣的牙在外力作用下容易發生隱裂。

1.2咬合力因素 物理學上的力有三要素來描述：即力的大小、力的方向、此外還有作用時間。做為使牙齒發生隱裂的咬合力也具有上述三個性質，只是和正常的咬合力相比這三要素都有不同程度的異常。

1.2.1咬合力大小的異常 從眾多關于牙隱裂的流行病調查來看，牙隱裂高發的牙位在上下頜磨牙，前磨牙[9]。尤其是上頜第一磨牙，主要是因為其萌出較早，且在全口中承擔較大的力有關[11]。國外學者報道無修復天然牙發生隱裂的牙中，以上頜第一磨牙最高[12]。如果包含修復過的全部隱裂牙統計，則下頜第二磨牙居多，原因是和顳下頜關節產生的機械杠桿力有關[13,36]。Cameron[2]認為無修復天然牙的隱裂的發生只能用受力的異常來解釋，正常人的平均咬合力為3-30kg[41]。當咬合力大小超過這個范圍時即可能發生隱裂，比如，驟然的咬合意外，經常的咬硬物都會造成自然牙隱裂[14,40]。國外學者發現發生牙隱裂患牙所占全口力的百分比高于正常組[15-16]。在咬合力中產生的側向力是造成牙隱裂的重要因素，由于牙齒的不均勻磨耗產生的干擾和早接觸等因素均會使側向力加大產生創傷性力][17]。另有報道顯示夜磨牙和緊咬牙的患者牙隱裂的發生率要高于非夜磨牙者，這與夜磨牙緊咬牙發生時，患者不自覺產生了較大的咬合力有直接關系[18，39]。

1.2.2咬合力方向的改變 正常咬合力的方向多是垂直向的，沿著牙體長軸傳導至根尖區，產生的水平分力很小。由于不均勻磨耗使牙尖斜面變大，根據力學原理，咬合力作用于兩側牙尖斜面后即產生向兩側水平的分力，牙尖斜度越大，水平分力越大[3]。其次，正常在前伸，側方運動時能夠維持平衡，側向力很小，由于不均勻磨耗等因素產生干擾，在側方運動時，工作側產生的干擾會產生創傷性的側向力，這個側向力也會促使牙隱裂的發生[19]。

1.2.3咬合力作用時間 咬合力的作用時間很難測量和判斷，但是一些夜磨牙的患者，在夜間上下牙以較大的咬合力咬合，而且持續很長時間，加之牙體結構存在的致裂因素存在，即可發生隱裂。有報道顯示，夜磨牙患者比普通人更容易發生牙隱裂。其他可改變咬合力作用時間的因素還有精神緊張緊咬牙的習慣，習慣用牙齒咬硬物等[20]。

2.導致牙隱裂的間接高危因素

牙隱裂的間接高危因素是指其并不是牙齒發生隱裂的直接致裂因素，而是它的存在改變了牙齒解剖結構和咬合力的性質等直接致裂因素，最終使牙隱裂發生。導致牙隱裂間接因素有以下幾點：

2.1磨耗 磨耗(abrasion)是指牙齒間或有摩擦劑的介入下，機械摩擦造成的牙體硬組織的逐漸喪失，分為生理性和病理性。生理性的磨耗有積極的意義，如建早期消除早接觸，隨著年齡的增長，牙周組織的退行性變，磨耗可以使臨床牙冠降低，協調冠根比，咬合面的磨耗可以減少創傷，減少側向力。然而牙齒病理性的磨耗會產生一系列不良影響，如使牙體，顳下頜關節產生病變[21]。在牙體方面，磨耗是導致自然牙隱裂的高危因素，具體表現在：

2.1.1改變牙齒解剖關系和組織結構 首先，從組織學上講，病理性磨耗會使牙體硬組織的快速喪失，釉質的喪失，牙本質的暴露會使牙體組織結構承受咬合力的能力更加弱化。隨著磨耗的加深，牙本質在越靠近牙髓的一端牙本質小管的密度越大，牙本質的硬度越低，牙體承受咬合力的能力越差[22]。其次，從解剖關系來看有以下幾點：a不均勻的磨耗可產生高陡的牙尖，這是干擾產生側向力的解剖基礎。b不均勻磨耗可以加大牙尖斜度，使垂直方向的咬合力產生更大的水平分力。c對于上頜第一磨牙，過度磨耗會使斜嵴被磨平，一方面斜嵴是第一磨牙承受咬合力重要支柱，斜嵴被磨平使這支柱不復存在。另一方面使其在咬合時和對頜牙過分緊密接觸產生較大的力，國內調查顯示上頜第一磨牙發生隱裂的發病率最高(國外統計下頜磨牙隱裂發病率高)。王美青等[23]人的研究發現后牙支持牙尖的磨耗減弱，非支持牙尖的磨耗增加也和牙裂綜合癥密切相關。

2.1.2磨耗直接或間接改變咬合力的性質 在咀嚼運動中，牙是主要承擔咬合力的部位。牙齒、顳下頜關節、咀嚼肌等相互協調相互制約。當磨耗使得牙齒咬合面的結構發生改變時，牙齒、顳下關節、咀嚼肌也相應的改變以相互適應，局部的生物力學關系隨之發生改變。不均勻的磨耗通過改變牙齒的解剖形態間接的改變咬合力的傳導方向，比如使牙尖斜度變大，從而改變了咬合力的方向，使其水平分力增大。不均勻磨耗亦可使牙列形成反曲線，產生創傷，使牙齒在咀嚼運動中產生的側向力變大，加之牙齒窩溝底的薄弱區存在，導致產生隱裂紋。牙齒不均勻磨耗常造成關系穩定性的喪失：牙尖高度和界限的喪失，正中接觸面積增大，前牙覆覆蓋變淺，降低的穩定性,使前伸和側方運動時干擾增加，應力不均勻，應力增加[24]。

2.2年齡 國內外流行病調查顯示，牙隱裂綜合癥的發病高峰年齡在40-65歲[25]，原因主要是以下幾方面：(1)此年齡段的人仍然保持了較大的咬合力，但由于牙齒萌出已久，磨耗嚴重使得牙體結構承受咬合力的能力降低。另外牙隱裂也是個慢性損傷的過程，隱裂紋逐漸加深，直至最后劈裂，故而中年人發病較多。(2)牙齒結構成分的增齡性改變：隨著年齡的增加，牙體結構中的有機成分減少，釉柱間的粘合作用減弱，無機成分增加，加之牙髓的增齡性改變，對牙體的營養能力降低。這些因素均導致牙體脆性的增加，在外力的作用下發生牙隱裂[25,32,33]。

2.3醫源修復性因素 Lynch[26,35,37]等國外學者將醫源修復性的牙隱裂具體劃分為兩大類：第一類是不恰當的修復設計，例如，洞型的過度預備(MOD洞型)、嵌體修復時未保護牙尖、洞型設計時形成了深的尖窩關系、洞型設計中存在薄壁弱尖等。第二類是應力集中，包括：釘道放置、過大的充填壓力、長固定橋對基牙的應力。另外，不恰當的使用快手機，使牙體結構破壞也是產生隱裂的醫源性因素[27,28,34,36]。

2.4溫度變化 上世紀70年代Brow n等通過實驗證明釉質在經過幾千次0-50攝氏度的溫度循環后會產生裂紋，一些人有驟冷驟熱的進食習慣，對牙釉質的刺激就像溫度循環實驗一樣，久之產生釉質裂紋[29-30]。

2.5不良習慣 包括：習慣性咬硬物、習慣性緊咬牙、偏側咀嚼、喜歡吃質地粗糙的食物、舌頭上的裝飾物等[26,31,40]，這些習慣會造成對牙體硬組織的磨損，使其承受咬合力的能力逐漸減弱。

總之，牙隱裂的發病是以上直接因素和各危險因素共同參與形成的疾病，對牙隱裂的病因研究認識的進展，對各危險因素的認識的加深，將有助于該病的病因研究和預防工作的開展。

[1] Geurtsen W,Schw arze T,Gunay H.Diagnosis,therapy and prevention of the cracked tooth syndrome[J].Quintessence Int,2003，34(6)：409-417

[2] Cam eron C E.Cracked tooth synd rome[J].Am Dent Assoc,1964，68：405-411

[3] 王嘉德，王 勤，席國華.隱裂牙的顯微鏡觀察與病因分析[J].現代口腔醫學雜志，1998，4(1)：5-7

[4] 王嘉德，徐恒昌.隱裂牙的掃描電鏡觀察[J].北京醫科大學學報,1998，20(5)：417-419

[5] 蘇 勤，譚 紅，尹仕海.牙隱裂易發部位及對稱性的臨床分析[J].華西口腔醫學雜志，2002，20(2)：151-152

[6] 曾 艷，王嘉德，周書敏.牙根縱裂患者的咬合應力分析[J].中華口腔醫學雜志，2000，35(2)：142-143

[7] S.Banerji S.B.Meh ta B.J.M illar,Cracked tooth syndrom e[J].British Dental Journal，2008，10：459-463

[8] 錢蘊珠，李 建.牙尖斜度對上頜第一磨牙牙體應力分布的影響[J].實用口腔醫學雜志，2007，23(2)：256-259

[9] 樊明文.牙體牙髓病學[M].第3版.人民衛生出版社，2011：140-141

[10]Zuckerm an GR,The cracked tooth[J].N Y State Dent J，1998，64(6)：30-35

[11]劉紅娟，王文宇.236例牙隱裂病因分析與臨床治療[J].吉林醫學，2011，32(13)：2563-2564

[12]Byoung-Duck Roh,Young-Eun Lee.Analysis of 154 cases of teeth with cracks[J].Dental Traumatology，2006，22：118-123

[13]Kell KV,Rivera EM.A six year evaluation of cracked teeth diagnosed with reversiblepulpits treatment and prognosis[J].Endod，2007，33(12)：1405-1407

[14]楊天廣，許杰峰，何 女.老年人牙隱裂的臨床原因及預防淺析[J].現代中西醫結合雜志，2007，16(32)：2845

[15]陳 宇，林正梅，凌均棨.牙隱裂患者咬合特征及牙體磨耗特點的臨床觀察[J].中華口腔醫學雜志,2009，44(9)：250-253

[16]Dejak B， M lotkow ski A.Rom anow icz M Finite elem ent analysis of Bne88e8 in molars during clench ing and mastication[J].Presthet Dent，2003，90(6)：59I-597

[18]肖 丹，張德輝.牙隱裂病因分析與臨床治療[J].口腔頜面修復學雜志，2010，11(3)：165-167

[19]錢蘊珠，李 建.磨牙隱裂患者接觸特征的研究[J].實用口腔醫學雜志，2009，25(1)：55-57

[20]閆雪冰，孫 鳳.老年人牙隱裂治療臨床療效分析[J].中華老年口腔醫學雜志，2007，5(4)：197-199

[21]侯 瀟，汲 平.牙齒磨耗的研究進展[J].口腔頜面修復學雜志，2007，8(2)：156-158

[22]Ivancik J,Neerchal NK,Rom berg E,A rola D.The Reduction in Fatigue Crack Grow th Resistance of Dentin with Depth[J].Dent Res，2011，90(8)：1031-1036

[23]劉 蔚，王美青.自然牙牙裂綜合征患者牙磨耗的自身對照研究[J].實用口腔醫學雜志，2007，23(3)：397-399

[24]CAPP NJ.Occlusion and splint therapy[J].Br Dent J，1999，186(5)：217-222

[25]周紅祥.牙隱裂與性別、年齡及牙周組織的關系分析[J].中國實用醫藥，2010，5(25)：137-138

[26]Ch ristopher D.Lynch,Robert J.M cConnell,The Cracked Tooth Synd rom e[J]. Journal of the Canadian Dental Association，2002，68(8)：470-475

[27]Erinne B.Lubisich.Thom as J.H ilton,Jack Ferracane,Cracked Teeth:A Review of the Literature[J].Esthet Restor Dent，2010，22(3)：158-167

[28]C.I.(K ip)Homew ood,Cracked tooth synd rome－Incidence,clinical findingsand treatment[J].Australian Dental Journal，1998，43(4)：000-000

[29]王光華，彭式韞.牙體修復學[M].第3版.人民衛生出版社，2007：280-281

[30]DiAngelas AJ.The lingual barbell:a new etiology for the cracked tooth synd rome[J].Am Dent Assoc，1997，128(10)：1438-1439

[31]Maheu-Robert LF,Andrian E,Grenier D.Overview of com plications secondary to tongue and lip piercings[J].Can Dent Assoc，2007，73(4)：327-331

[32]A rola D,Reprogel RK.Effects of aging on themechanical behavior of human dentin[J].iomaterials，2005，26(18)：4051-4061

[33]Udoye CI, Jafarzadeh H. Cracked tooth syndrome:characteristics and distribution am ong adu lts in a Nigerian teaching hospital[J].JEndod，2009，35(3)：334-336

[34]Bader JD,Shugars DA,Martin JA.Risk indicators for posterior tooth fracture[J].JAm Dent Assoc，2004，135(7)：883-892

[35]FennisWM,Kuijs RH and K reu len CM.A survey of cusp fractures in a population of general dental practices[J].Int J Prosthodont，2002，15(6)：559-563

[36]姜利偉，李偉力.牙隱裂的臨床觀察和病因分析[J].口腔醫學，2003，23(2)：96-97

[37]Ratcliff S,Becker IM,Quinn L.Type and incidence of cracks inposterior teeth[J].JProsthet Dent，2001，86(2)：168-172

[38]王銘智.老年人牙隱裂的臨床原因及預防淺析[J].中華老年口腔醫學雜志，2004，2(1)：17-18

[39]Sekhar K.S,Srikumar G.P.V.Cracked tooth synd rom e(CTS)-a roller coaster ridea review[J].Annalsand Essences of Dentistry，2012，4(1)：92-95

[40]陳 宇，林 正.牙隱裂的臨床研究[J].國際口腔醫學雜志，2009，36(3)：355-360

[41]皮 昕.口腔解剖生理學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2006：258