卵巢及輸卵管結核28例臨床分析

張潤

卵巢及輸卵管結核28例臨床分析

張潤

卵巢及輸卵管結核是全身結核病的一部分，在農村或邊遠山區經濟條件差的地方，生殖系統結核仍是婦女不育的主要原因之一，而輸卵管結核約占女性生殖器結核的85%～95%［1］。筆者收集2003—2009年青海省傳染病專科醫院經腹腔鏡探查并病理組織學證實的卵巢及輸卵管結核住院患者28例，現分析如下。

資料和方法

1.一般資料：2003—2009年我院經腹腔鏡探查并病理組織學證實的卵巢及輸卵管結核住院患者28例，年齡18～52歲，其中＜20歲2例，20～歲18例，30～歲4例，40～歲3例，≥50歲1例，中位年齡28歲，平均年齡30.4歲。既往有結核病史5例，其中結核性腹膜炎2例，結核性胸膜炎2例，肺結核1例。術前診斷為卵巢囊腫9例，盆腔腫物5例，輸卵管阻塞4例，子宮肌瘤3例，腸系膜腫物3例，慢性闌尾炎4例。

2.結核相關檢查：所有患者均行結核相關檢查，包括X線胸片檢查（均由2位以上副主任醫師閱片確認），PPD試驗［1］，紅細胞沉降率檢查（正常值0～20mm／1h），血結核抗體IgG、IgM試驗及B超檢查。

3.腹腔鏡檢查：所有患者均行腹腔鏡檢查。

4.治療及預后：本組患者經確診后均行抗結核治療，參照肺結核兩階段治療方案及綜合療效考核指標［1］制定抗結核治療方案：（1）2HRZE（S）／10HR（適用視力正常、有條件進行肌內注射的患者）；（2）3HRE／15HR（適用于視力不佳及無條件進行肌內注射的患者）。住院強化治療2周至2個月，出院后經規律服藥，總療程12～18個月。治愈標準為停藥后1年無復發。

結 果

1.癥狀體征：（1）癥狀：低熱2例，乏力6例，下腹墜痛7例，自觸腹部腫塊4例，腹部壓痛陽性9例。（2）月經：正常16例，月經量減少7例（含繼發性閉經2例），不規律5例，28例患者中有痛經癥狀的9例。（3）不孕癥［2］：原發不孕16例，繼發不孕10例（包括習慣性流產史2例），未婚2例，28例患者不孕時間2～15年。（4）體征：婦科雙合診檢查［2］捫及子宮附件處腫塊、增厚或壓痛陽性25例，腹部壓痛16例，捫及腹腔腫物3例。

2.結核相關檢查：所有患者均進行了結核相關檢查，其中：（1）X胸片檢查顯示陳舊性肺結核4例，胸膜肥厚粘連5例，正常19例。（2）PPD試驗結果判定［1］：一般陽性16例，強陽性9例，陰性3例。（3）紅細胞沉降率＞20mm／1h者3例，正常25例。（4）血結核抗體IgG陽性9例，IgM陽性4例，二項均陽性4例，11例均陰性。（5）B超檢查：發現盆腔腫塊25例，其中8例伴盆底少量積液，腹腔廣泛粘連2例。

3.腹腔鏡檢查：（1）單側或雙側輸卵管結核15例，鏡下見：輸卵管增粗、僵直，峽部有多個結節隆起，部分輸卵管呈“串珠樣”改變，傘端膨大粘連，切開“串珠樣”輸卵管或分離傘端粘連帶，見干酪樣物；（2）單側或雙側卵巢、輸卵管結核并盆腔結核10例，鏡下見：輸卵管紅腫增粗或輸卵管、卵巢、盆腔壁漿膜下可見粟粒結節，局部黏膜充血，輸卵管、卵巢之間粘連形成包塊，盆腔少量積液；（3）輸卵管、卵巢結核并結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結結核，腹、盆腔廣泛粘連者3例，鏡下見：腹壁、大網膜充血有粘連帶，網膜淋巴結腫大，腹、盆腔壁及卵巢漿膜下可見粟粒結節，周圍組織粘連，盆腔少量積液。

4.術后病理檢查：28例均行病理組織學確診，其中盆腔及雙側卵巢、輸卵管增殖性結核伴干酪樣壞死8例（并子宮內膜結核3例），單側或雙側輸卵管結核性肉芽腫12例（并子宮內膜結核3例），單側或雙側輸卵管慢性炎癥并干酪樣壞死4例，一側輸卵管呈干酪樣并纖維化結核改變2例，輸卵管峽部結節并腸系膜淋巴結結核及盆腔干酪樣壞死2例。6例合并子宮內膜結核患者，系經宮腔鏡檢查病理組織學證實后確診。

5.治療情況：28例均治愈。隨訪1～6年，無一例復發。3例單側輸卵管結核患者治愈后自然受孕分娩。由于經濟困難等原因，本組患者未能再次行腹腔鏡檢查。

討 論

腹盆腔結核可在腹盆腔形成包塊并常與腸管、子宮、附件結核并存。病變范圍廣、癥狀明顯的患者診斷并不十分困難，而卵巢及輸卵管結核因病變局限起病隱匿，進展緩慢，癥狀表現輕微且缺乏發熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀而易被誤診、漏診，本組資料有的病史達16年之久。患者多以原發不孕到醫院婦科就診，有的疑為盆腔腫瘤就診，在腹腔鏡未廣泛應用于臨床時常常選擇剖腹探查手術來治療及查明病因，這使原本已粘連不暢的腸管、臟器更不暢通，術后恢復慢。為使輸卵管、卵巢結核能夠早期診斷及治療，臨床工作中應注意以下幾點。

1.提高對卵巢及輸卵管結核的認識。病史詢問應特別強調結核病史及結核患者密切接觸史、家族史、卡介苗接種史及抗結核治療史；注意詢問有無低熱、皮疹、關節疼痛等有關結核初染后結核超敏反應癥候群表現；綜合分析病史、體征、輔助檢查結果及流行病學等資料，有助于做出診斷。

2.對以腹痛、不孕癥、月經紊亂就診的患者除行婦科檢查之外常規行B超檢查。近年來超聲對結核性腹膜炎有一定的特征性發現［3－4］，如發現腹部包塊，尤其是在卵巢及輸卵管部位時，應首先考慮本病并行結核相關檢查，對有其他部位結核的患者應考慮到是否存在本病的可能。

3.進行結核相關檢查。患者行胸、腹平片或CT、PPD試驗、血清結核抗體、紅細胞沉降率等檢查有助于診斷，子宮內膜診刮病理檢查、涂片結核抗酸染色、噬菌體培養、Mtb培養；B超盆腔有積液的已婚婦女可行后穹隆穿刺抽液［5］，行腹腔積液常規及生化檢查，涂片找抗酸桿菌、噬菌體培養、結核抗體等檢查也可協助診斷。

4.腹腔鏡檢查。（1）手術適應證［2］：了解盆、腹腔腫塊大小、形態、來源，初步估計性質并取活檢行病理檢查；用于盆腔不明原因的疼痛、宮外孕的檢查；不孕癥檢查，可以了解輸卵管是否通暢、周圍有無粘連、阻塞部位，估計能否進行整形手術；用于子宮內膜異位、內生殖器畸形的檢查和治療；了解卵巢的大小、形態，協助診斷其相關疾病；協助診斷盆腔惡性腫瘤；協助治療子宮穿孔或其他損傷和宮內節育器異位腹腔等；除做檢查之外，腹腔鏡尚可行粘連分離、輸卵管環套絕育、吸取成熟卵子等治療措施。（2）盆、腹腔結核患者的影像學檢查和實驗室檢查：均缺乏特異性，不能同相關疾病鑒別［6］；臨床表現又缺乏特異性，需病理檢查明確診斷。腹腔鏡檢查在鏡下可直觀卵巢及輸卵管的結構變化，取活檢行病理檢查；同時對不孕癥患者可行通水試驗等檢查，了解輸卵管是否暢通，有無受孕可能；通水試驗可使通而不暢的輸卵管更加暢通，增加受孕可能。因此，筆者認為腹腔鏡檢查是腹、盆腔慢性疼痛性疾患的必要檢查項目，此檢查損傷小、恢復快，可減少開腹手術引起的術后粘連并可松解已有的粘連帶；故有條件應行腹腔鏡檢查，盡量避免剖腹探查術，以減少患者的痛苦和不必要的損傷，故尤其適用于未婚婦女及不孕癥患者。

5.試驗性抗結核治療。對疑診卵巢及輸卵管結核者又無條件行腹腔鏡檢查，可行試驗性抗結核治療，如癥狀減輕、腹部包塊縮小者可確診，繼續完成抗結核療程。如盆腔包塊經藥物治療后無縮小，特別是不能排除惡性腫瘤者；治療無效或治療后又反復發作者；子宮內膜結核經藥物治療無效者［7］可考慮手術治療，術前抗結核用藥1～2個月，術后需完成抗結核治療總療程12～18個月。

［1］彭衛生，王英年，肖成志.新編結核病學.北京：中國醫藥科技出版社，1994：100，282，416-417，434.

［2］王淑貞.實用婦產科學.北京：人民衛生出版社，1987：551，601-602，974，1065.

［3］時紹獎，蔣楚華，韋杰芝.低頻和高頻超聲聯用在診斷結核性腹膜炎中的應用.臨床薈萃，2010，25（12）：1067-1068

［4］張世維，鄧萍，羅孝勇，等.超聲對結核性腹膜炎的診斷價值.西部醫學，2008，20（5）：1086-1087.

［5］陳燕琴.應用后穹窿穿刺診斷結核性盆腔炎.中國防癆雜志，2001，23（5）：324-325.

［6］唐暉，姚愛香，羅輝.腹腔鏡診斷女性盆腹腔結核12例報告.腹腔鏡外科雜志，2006，11（6）：465-466.

［7］樂杰.婦產科學.5版.北京：人民衛生出版社，2000：304-308.

810000西寧，青海省傳染病專科醫院結核科

張潤，Email：qhxnzhangrun＠163.com

2012-02-10）

（本文編輯：郭萌 薛愛華）