初發表現為精神障礙的神經科疾病16例誤診分析

沈 華 沈 均

江蘇南通市第四人民醫院神經內科 南通 226005

目前多數精神疾病確切病因未明，還歸屬于非器質性病變范疇，但神經疾病多數病因明確，歸屬于器質性病變范疇，兩者治療措施亦有明顯區別。但在臨床中，有些神經疾病在病初可表現為精神異常，類似精神疾病，很容易導致誤診誤治，給患者病情轉歸造成嚴重影響。我科2010－01—2011－12門診及住院該類病人16例，現分析如下。

1 對象與方法

1.1對象16例患者中，男10例，女6例；年齡12～67歲，病程均＜1a。來我院就診前己在他院診斷為精神分裂癥7例，情感障礙4例，癔癥3例，抽動癥2例，因抗精神障礙藥物等治療數月，無明顯療效甚病情加重，隨后轉我科進一步診冶。我院根據ICD－10相關神經疾病診斷標準，更正診斷為病毒性腦炎4例，癲3例，腦腫瘤、腦梗死各2例，麻痹性癡呆，肝－豆狀核變性、帕金森病、短暫性腦缺血發作、腦囊蟲病各1例。

1.2方法運用自編逐項歸類統計方法，從病史演變過程、臨床主要早期癥狀特點、重要體征識別、合理實驗室檢查、初始適宜治療觀察等方面進行誤診原因收集分析。

2 結果

導致誤診誤冶的主要原因為，初診醫師過度信從確認家屬提供的初始精神障礙表現14例（87.50%）；忽略詳細了解病史及癥狀演變情況11例（68.75%）；神經科疾病重要癥狀如頭痛、嘔吐、震顫、步態不穩、抽搐、記憶力改變等未能高度關注9例（56.25%）；神經系統重要體征檢查如肌力、肌張力、病理癥等不詳細8例（50.0%）；病初較大劑量鎮靜催眠藥物等應用掩蓋真實病情7例（43.75%），重要實驗室檢查如顱腦CT、磁共振、腦脊液、免疫學等末完善5例（31.25%），忽視對初始治療措施效果的踉蹤隨訪5例（31.25%）。

3 討論

由于神經功能與精神活動關系緊密，故神經科與精神科疾病有時臨床表現可“相似”［1－3］，如舞蹈癥易看作患者精神失常、行為紊亂。癲癡笑性發作的無誘因刻板反復發作的癡笑表現，則更容易誤認為精神病人的情感不協調。基底節病變初期也可表現為較典型的精神分裂癥、抑郁癥樣淡漠，呆滯、抑郁等。Gugger JJ等報導30%的帕金森病中抑郁癥狀早于運動癥狀之前出現［4］。江開達等分析精神科誤診的原因，認為主要與病史收集欠詳細可靠、病情表現不穩定、病情觀察不夠客觀、癥狀識別不正確、采用診斷標準不夠完善或不能正確使用、診斷思維過程不科學、“先入為主”主觀偏見、科學發展水平所限、對某些疾病尚不能很好識別等有關［5］。本文資料表明下列情況容易將神經科疾病誤診為精神科疾患：患者既往身體健康，曾有精神失常或陽性精神病家族史，發病前有明顯精神刺激誘發因素。初始表現為較明顯的精神紊亂癥狀，如胡言亂語、行為紊亂、生活不能自理等，而軀體情況不突出。初診體格檢查由于患者不合作及缺乏較肯定的神經系統定位體征，對患者病程中意識、智能、記憶、定向、個性變化等情況缺乏全面深入了解。對體格檢查尤其是神經系統的檢查不夠細致，如本文中多數病例初診時均缺乏感知覺、眼球運動、瞳孔、眼底等重要檢查記錄，本文中即有3例經復查眼部見角膜K－F環、阿－羅瞳孔、視盤水腫而確診相關疾病。對初始查到的某些不恒定體征，如單側的病理癥未引起足夠重視，未作反復驗證檢查。對可表現為精神異常的某些神經科疾病臨床特點認識不夠，如顳葉癲的自動癥，“鉤回發作”，帕金森病的靜止性震顫“搓丸樣”動作，向腦室內生長的腦腫瘤，早期嚴重的顱高壓癥狀可不明顯等。僅重視以往的一些正常實驗室檢查數據，忽視了近期再復查一些重要有針對性的實驗室檢查，本文中既有6例病初曾做過腦電圖，顱腦CT末見明顯異常，后經誘發試驗、24h動態腦電圖、磁共振、銅蘭蛋白測定、梅毒血清及腦脊液檢測，記憶智能測驗等確診。另外在有疑問或未完全明確診斷時，急于使用各種特別是較大劑量的強鎮靜劑及催眠藥控制精神異常，而掩蓋了軀體癥狀的真實性，如應用氯丙嗪、氟哌啶醇、硝西泮，雖可較明顯的控制患者的興奮、躁動等精神異常表現，但也可抑制顱高壓所致的嘔吐癥狀，以及導致肌力肌張力改變等。因此認為在神經科診冶表現為精神異常的患者時，應特別警惕不要“先入為主”，為家屬提供的精神異常表現所誤導，應高度關注患者除精神癥狀外是否還存在頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、暈厥、抽搐、意識障礙、吞咽困難、肌無力、步態異常、尿失禁、失語、失用、失認等特殊神經系統癥候，仔細詢問病史與全面體格檢查不可輕視［6］。病史與體征是診斷資料的主要來源，也是臨床診斷思維導向的主要依據［7－8］，尤其是經一般處理不見效甚至病情加重時，應暫時停用或慎用各類抗精神病藥物，并迅速完善血液、免疫學、腦脊液、CT、磁共振、神經心理學等重要檢查。密切觀察病情轉歸，嚴格鑒別診斷，當用常見病、可治性疾病無法解釋時，亦應考慮少見、罕見病存在的可能性，如本文中1例患者初期表現為明顯精神異常伴發熱，初診為精神分裂癥合并感染，雖經抗精神藥物及抗生素治療，病情無好轉，后經顱腦磁共振檢測提示腦部存在片狀和襄泡狀異常信號，考慮腦囊蟲病，予停用精神藥物，改用吡喹酮藥物等治療，很快病情好轉。故問題疑難時不可輕易做出非器質性的精神疾病診斷，應及時提請兩科專家聯絡會診，以避免誤診誤治。

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