大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)中預(yù)防隱神經(jīng)損傷的體會(huì)

袁鑫生 韓國(guó)秀 楊德全

河南蘭考縣人民醫(yī)院 蘭考 475300

原發(fā)性下肢靜脈曲張系指單純涉及隱靜脈、淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高，或久坐少動(dòng)者，以左側(cè)大隱靜脈曲張多見(jiàn)，是普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈剝脫術(shù)是根本的經(jīng)典治療方法［1］。雖然罕見(jiàn)損傷隱神經(jīng)，但一旦損傷，既影響患者的生活質(zhì)量，又加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2009－08—2012－08我院在56例（65條肢體）大隱靜脈曲張患者的手術(shù)中，注意對(duì)隱神經(jīng)加以保護(hù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男38例，女18例；年齡38～72歲。左下肢34例，右下肢13例，雙下肢9例，共計(jì)65條患肢。經(jīng)Trendelenburg試驗(yàn)、Perthes試驗(yàn)、Pratt試驗(yàn)檢查和靜脈彩色超聲多普勒、下肢靜脈造影檢查確診，其中單純性大隱靜脈曲張39條，大隱靜脈曲張并交通支瓣膜不全16條，并小隱靜脈曲張10條。

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬外膜麻醉，平臥位，消毒鋪巾，腹股溝韌帶下方、股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)2cm處縱行切口，顯露大隱靜脈主干。依次切斷、結(jié)扎5個(gè)屬支。在股、隱靜脈交匯處下0.5cm處切斷大隱靜脈主干，近心端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端張開(kāi)，插入靜脈剝離器并向遠(yuǎn)端徐徐推進(jìn)至內(nèi)踝上方，于此處切一小口，分離并切斷大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎后將近端捆扎在剝離器上。向上將大隱靜脈徐徐抽除。抽除過(guò)程中若遇較大阻力，說(shuō)明該處有粗大的交通支，縫扎后繼續(xù)完成抽除手術(shù)。對(duì)合并小隱靜脈曲張者，于外踝后方切口，分離切斷小隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入靜脈剝離器至腘窩處，于此處切一小口，分離并切斷小隱靜脈，將其抽除。若小腿有成團(tuán)的曲張靜脈，剝離器不易通過(guò)，可沿靜脈行徑作多個(gè)小切口。潛行分離后將其切除之。

為避免損傷隱神經(jīng)，在手術(shù)過(guò)程中我們特別注意以下幾點(diǎn)：（1）在高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其分支時(shí)，深度一定要掌握好，切忌盲目過(guò)深的分離、離斷和結(jié)扎，禁忌在此處電刀止血。（2）牽引大隱靜脈遇到粗大的交通支時(shí)，可見(jiàn)血管交匯處的皮膚凹陷，緊貼血管交匯處從皮膚進(jìn)針將其縫扎后繼續(xù)完成抽除手術(shù)，交通支結(jié)扎范圍不宜過(guò)大。（3）抽除或切除小隱靜脈時(shí)不宜過(guò)深。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均獲隨訪6～12個(gè)月，1例患者肢體出現(xiàn)隱神經(jīng)皮支支配區(qū)皮膚感覺(jué)障礙、麻木、疼痛。經(jīng)中、西藥及物理方法治療3個(gè)月，癥狀逐漸消失。其余患者恢復(fù)良好，曲張靜脈團(tuán)塊及下肢酸脹、沉重感消失，小腿皮膚色素沉著減輕，彩超檢查提示無(wú)曲張靜脈殘留。

3 討論

原發(fā)性下肢靜脈曲張是常見(jiàn)的下肢血管疾病，主要表現(xiàn)為下肢靜脈曲張團(tuán)塊，患肢腫脹、酸脹不適、疼痛，皮膚干燥、脫屑、瘙癢，皮下硬結(jié)、褐色色素沉著、濕疹及皮膚潰瘍等皮膚營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Perthes1895年首先實(shí)施的高位結(jié)扎及加逆行分段剝脫術(shù)［2］，目前仍是治療大隱靜脈曲張最常用的經(jīng)典術(shù)式。該術(shù)式雖然損傷隱神經(jīng)的幾率很低，但一旦損傷，同樣會(huì)引起嚴(yán)重后果。術(shù)者必須熟悉隱神經(jīng)的解剖，規(guī)范手術(shù)操作，避免損傷隱神經(jīng)。

3.1隱神經(jīng)的解剖隱神經(jīng)起于經(jīng)腹股溝韌帶水平的股神經(jīng)，在股三角內(nèi)位于股動(dòng)脈的外側(cè)，在股中部位于股動(dòng)脈的前面與股動(dòng)脈一起穿過(guò)內(nèi)收肌管的前壁，沿縫匠肌下緣下降至內(nèi)側(cè)分出皮支到小腿內(nèi)側(cè)、前面、足內(nèi)緣，直至足底皮膚，支配上述相應(yīng)部位的感覺(jué)。

3.2隱神經(jīng)損傷的表現(xiàn)隱神經(jīng)損傷后，會(huì)引起相應(yīng)支配區(qū)域皮膚感覺(jué)障礙、麻木、疼痛［3］。輕度感覺(jué)障礙可使用中、西藥及物理方法治療，多在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)［4］。嚴(yán)重神經(jīng)損傷則需使用高壓氧、電刺激、神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療，甚至需通過(guò)顯微外科進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)術(shù)［5］，既影響患者的生活質(zhì)量，又加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必須予以重視。

3.3隱神經(jīng)損傷的原因（1）對(duì)預(yù)防隱神經(jīng)損傷未予高度重視。（2）術(shù)者對(duì)隱神經(jīng)的解剖行程、生理功能未熟練掌握。（3）手術(shù)操作不規(guī)范。手術(shù)時(shí)腹股溝處切口過(guò)深，分離結(jié)扎交通支時(shí)范圍過(guò)大，處理小腿的曲張靜脈時(shí)分離過(guò)深等，是造成神經(jīng)損傷的直接原因。

3.4隱神經(jīng)損傷的防范本組在65條患肢的手術(shù)中，僅發(fā)生1例隱神經(jīng)皮支支配區(qū)皮膚輕度感覺(jué)障礙。說(shuō)明只要術(shù)者思想上重視，熟悉隱神經(jīng)的解剖，規(guī)范手術(shù)操作，可有效避免損傷隱神經(jīng)。我們的體會(huì)是：（1）在高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其分支時(shí)，一定要掌握好深度，避免過(guò)深的分離、離斷和結(jié)扎，尤其避免在此處用電刀進(jìn)行止血。（2）處理粗大的交通支時(shí)，向上（或下）牽引大隱靜脈，可清晰看到血管交匯處在體表的投影，從皮膚進(jìn)針，將血管交匯處的分支縫扎后繼續(xù)完成抽除手術(shù)，交通支結(jié)扎的范圍不宜過(guò)大。（3）在小腿處抽除或切除小隱靜脈時(shí)，應(yīng)緊貼曲張血管進(jìn)行，不宜過(guò)深、過(guò)廣操作。

［1］吳在德，吳肇漢 .外科學(xué)［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：614.

［2］吳階平，裘法祖 .黃家駟外科學(xué)［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：800.

［3］閆波，魏春陽(yáng)，胡志國(guó)，等 .大隱靜脈分段剝脫術(shù)預(yù)防隱神經(jīng)損傷的探討［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志［J］.2011，33（4）：345－347.

［4］王亞峰 .大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18（5）：32.

［5］王陸林 .普通外科手術(shù)意外與并發(fā)癥［M］.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2002：641－642.