規范病案借閱行為充分發揮病案作用

郭 風 閻秀英

大連市婦產醫院病案統計室，遼寧大連 116033

規范病案借閱行為充分發揮病案作用

郭 風 閻秀英

大連市婦產醫院病案統計室，遼寧大連 116033

病案借閱是病案管理工作的重要內容，做好病案借閱控制是為了達到病案借閱管理的目的，使之更好地、及時地為各方使用者提供所需的病案信息，從而充分體現病案的價值及信息的實際效益。目前，本院病案借閱工作量明顯增加，對病案信息利用的需求也日益增大，如被醫療、教學、科研使用，被醫療保險、商保理賠、新農合、公檢法辦案取證等社會其他領域廣為利用。作者認為，隨著醫案檢索頻度的日益增加，必須制定并實施一套合理的醫案借閱歸還制度，以實現醫案利用率最大化。

病案；檢索；利用率；管理

作為病案管理工作的重要內容之一，病案借閱直接體現了病案的價值及信息的實際效益。隨著醫案檢索頻度的日益增加，必須制定并實施一套合理的醫案借閱歸還制度，以實現醫案利用率最大化。筆者在實際工作中發現，本院在病案管理工作中還存在不少問題，而這些問題在其他醫院中也普遍存在，因此，規范病案借閱行為，充分發揮病案作用，已成為亟待解決的問題。

1 本院病案借閱管理工作存在的問題

1.1 病案借閱管理規定存在問題

只對借閱目的進行約束，而沒有對借閱人的資質進行限定，使借閱范圍太廣，不僅醫師可以借閱，還有各類人員，如護、藥、技等其他人員；不僅中高級職稱人員可借閱，初級職稱人員也可借閱，這種大范圍的借閱增加了管理難度[1]。

1.2 加強病案借閱管理措施方面存在的問題

雖然對借閱時限的規定，但因工作人員繁忙，執行的不嚴格，逾期不還的現象時常發生。同時沒有建立對病案借閱管理的獎懲制度，按時歸還的沒有褒獎，不按時歸還沒有懲處措施，削弱了對病案借閱管理的重視程度。

1.3 病案借閱管理方式存在的問題

完全人靠工登記、催還，病案人員有時不能及時發現逾期不還的病志；特別是糾紛病志，借閱時間往往較長，容易遺忘；病案借閱無法做到專人管理，雖設立病案借閱管理人員，但由于同時兼管復印、庫房等其他工作，經常出現由其他人員接替，若病案借閱后的歸檔質量容易出現問題，往往無法明確責任。

1.4 醫生借閱、使用病案存在問題

隨著再入院患者的日益增多，以及加強醫療質量管理工作的深入，借閱再入院和科室討論病志的頻次日漸加大。有的病志甚至剛入病案室就被借走，影響病案的歸檔和上架。由于臨床醫生工作較忙，不重視病案的借閱和歸還工作，有的臨床醫生不按要求歸還病志，將要歸還的病志混入當天出院的病志中，事先又沒有跟病案室回收病志的人溝通，使被借閱的病志沒有及時發現；還有的醫生考慮到患者還會再來入院，干脆不還病志，留待下次使用，還有的醫生將病志轉借他人等。用于科室討論的病志，也會因遇科主任出差或臨床工作壓力大，沒有及時討論，造成病志借閱逾期不還。

2 相應對策

2.1 完善病案借閱制度

規范病志借閱行為，明確病志借閱與查閱的界限，規定再入院病志、科室討論病志、糾紛病志、晉級病志屬于借閱范疇，其余包括醫生撰寫論文，都屬于查閱范疇；規定只有本院醫生有權借閱病志，借閱討論病志需經科室提出申請，借閱再入院病志應有負責主治醫提出。建立特殊病案（如糾紛病案）借閱管理制度[2]，應由醫務科和院長同意方可借閱，并單獨登記。

2.2 實行專人負責制

對病志借閱實行專人管理，不僅庫房內的病案借閱要有專人負責，病案室內臨時病案架上的病志的借閱也設專人負責。

2.2.1 庫房內病案借閱與歸還由庫房管理人員負責，做好登記，按時催還，并歸檔。

2.2.2 對病案室內活動架上的病志借閱，可按科室進行分配，也就是說，病案管理人員每人承包幾個科室，不僅負責病志的收集，錄入，還包括對所負責科室病志的借閱進行跟蹤管理，實行“誰借閱、誰催還、誰歸檔”的管理方式，使責任到人，增強管理力度。同時，加強科室內的協作和互助，實行互助組制，當遇病案管理人員到外出開會或因其他原因不在時，可由互助組的成員接手負責，做到主管和接管都能明確到人，便于管理。

2.2.3 根據工作需要，可考慮增加1人。由于目前負責病案借閱的人員實際上只是1人，同時還負責管理庫房和對外病志復印等多項工作。1人兼任多職，難免顧此失彼，所以根據工作需要配備適當人員，才提高工作效率，降低差錯的前提。

2.3 應用條形碼技術，建立計算機示蹤系統

條形碼技術在病案管理上的應用，能有效解決病案流通歸檔的質量問題[3]，同時應用計算機示蹤系統，將歸檔時間、歸檔人員、歸檔位置進行示蹤，加強對病案流通的控制。

2.4 盡早實行電子病志，建立數字化病案管理系統

在電子病案系統中，所有的臨床信息都儲存到電子病案庫中，同時還具備傳統病案管理同樣的功能，如病案回收、按級別分類標準及手術、操作名稱編碼、病案借閱、病案查詢等功能[4]。對再入院、教學、會診及科研病例，臨床醫生通過工作卡號及密碼登陸電子病歷系統，通過病案室授權，隨時查閱病人住院的病歷資料。在實行電子病歷的同時，可利用現在的翻拍技術，對庫房內儲存的病志進行整理后的翻拍。提取具有歷史作用和科研價值的病案進行光盤存儲，這樣不僅節省存儲空間，同時還實現了病案資源的共享，提高了病案查閱速度，最大限度地發揮了新技術在病案管理中的應用效果[5]。

2.5 轉變觀念，從思想上真正做到重視病案

傳統的觀念對病案管理重視程度不夠，病案室同其他科室相比，地位偏低，這造成了臨床醫生對病案重視程度不夠，也影響了病案室工作人員的工作熱情和士氣。隨著醫院的發展，病案管理已經滲透到在醫院管理工作中。因此，無論是病案管理人員，還是病案的使用者都應順應形勢，轉變觀念，重視病案，自覺遵守病案管理的有關規定，規范管理病案和使用病案，最大限度地發揮病案的價值。病案管理人員要主動為醫、教、科研服務，根據醫務人員的要求，先通過計算機初步在病案信息庫中檢索出符合要求的病案目錄，并主動提氣預約的批量供應方式，按預約時間由病案管理人員預先從庫房內按目錄找出部分病案資料，使醫務人員一到病案室就可以開展資料的收集工作[6-7]。

[1]劉愛民.病案信息學[M].北京：中國衛生出版社，2008，3-46.

[2]王瑛霞.病案借閱中存在主要問題及其對策[J].中國病案，2012，13（3）：13-14.

[3]徐曉蘭，周傳霞.談病案借閱管理中存在的問題與對策[J].中國病案，2012，13（5）：8-9.

[4]孫艷，伍強.電子病歷病案管理系統的功能需求[J].中國病案，2012，13（5）：33-34.

[5]徐曉蘭，周傳霞.談病案借閱管理中存在問題與對策[J].中國病案，2012，13（5）：8-9.

[6]歐健雄，馬艷萍，蔡秀玲.談病案管理中的主動服務[J].中國病案，2011，12（6）：11-12.

[7]唐渝.新形勢下醫院病案管理面臨的機遇與挑戰[J].中國醫藥導報，2011，8（30）：149－150.

Standardize the behavior of medical record-lending and give full play to the effects of medical record

GUO Feng YAN Xiuying
Medical Record Statistical Chamber,Dalian Gynecology and Obstetrics Hospital in Liaoning Province,Dalian 116033,China

The medical record-lending is an important content of medical record management.Doing the control of medical record-lending well is to achieve the purpose of medical record management,so as to make it provide required medical record information for all users better and timely,and reflect the value of medical record and actual benefits of information fully.At present,the workload of medical record-lending in our hospital is increased obviously,the requirements for the usage of medical record information are also increased day by day,such as the usage of medical treatment,teaching,scientific research,and the wide usage of other social domain,like medical insurance,commercial insurance claims,rural cooperative medical system,handling cases and obtaining evidence of public security organs,and so on.The author thinks that with the increase of basis retrieval frequency day by day,it is necessary to work out and perform a reasonable returning system of medical record-lending,so as to realize the maximum utilization rate of medical record.

Medical record;Retrieval;Utilization rate;Management

R197.323

C

1674-4721（2012）11（c）-0139-02

2012-07-12 本文編輯：袁 成）