腎小球性血尿的診斷與治療

李維， 姜紅

腎小球性血尿的診斷與治療

李維， 姜紅

系統(tǒng)了解腎小球性血尿的病因是指導(dǎo)臨床診斷與治療的關(guān)鍵。從原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性因素三方面詳細(xì)闡述引起小兒血尿的常見腎小球疾病，以便為腎性血尿的診斷提供幫助。

血尿／診斷； 血尿／治療； 腎小球； 腎疾病； 腎炎； 兒童

血尿是小兒泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，約占正常人群的0.5%～1.6%［1］，1979年Birch首先運(yùn)用相差顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài)變化，并據(jù)此將血尿分為腎小球性和非腎小球性血尿［2］。腎小球性血尿是指血尿來源于腎小球，常為無痛性全程血尿，持續(xù)或間歇性發(fā)作，可呈鏡下或肉眼血尿。其病因多種多樣，常見引起腎性血尿的疾病如下。

1 原發(fā)性腎小球疾病

1.1 急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎） 是由感染后變態(tài)反應(yīng)引起的兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球損害為主的疾病。可發(fā)生于任何年齡，以兒童多見，病理改變主要為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)皮增生及系膜增殖性改變。

1.1.1 典型急性腎小球腎炎 多數(shù)發(fā)病前1～4周有溶血性鏈球菌感染史，浮腫、少尿、血尿、高血壓；嚴(yán)重病例，可出現(xiàn)如下并發(fā)癥：循環(huán)充血及心力衰竭、高血壓腦病、急性腎功能衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）尿常規(guī)以紅細(xì)胞為主，可有輕或中度的蛋白或顆粒管型；（2）血尿素氮在少尿期可暫時升高；（3）血沉在急性期增快，2～3個月恢復(fù)正常；抗“O”效價增高，多數(shù)在1∶400以上；（4）血清補(bǔ)體C3動態(tài)變化，發(fā)?。?周明顯下降，1～2個月恢復(fù)正常；（5）血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白可稍低，系因血容量擴(kuò)大，血液稀釋所致。

1.1.2 非典型急性腎炎 典型急性腎炎不難診斷，對不典型病例應(yīng)詳細(xì)詢問病史，系統(tǒng)查體結(jié)合化驗(yàn)綜合分析，才能避免誤診；對臨床診斷困難者，必要時做腎活檢方能確診。

1.1.3 治療 （1）急性期應(yīng)臥床休息2～3周，待肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)、水腫減退即可逐步增加室內(nèi)活動量。對遺留的輕度蛋白尿及血尿應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察而無需延長臥床期，如有尿改變加重則需再次臥床。3個月內(nèi)宜避免劇烈體力活動。2個月后如無臨床癥狀，尿常規(guī)基本正常，即可開始半日上學(xué)，逐步到參加全日學(xué)習(xí)。（2）急性期宜限制鹽、水、蛋白質(zhì)攝入。（3）感染灶的治療：以往主張病初注射青霉素10～14d，但其必要性限制有爭議。但如果病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽性，應(yīng)積極給予抗生素治療，一般不需要糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒素藥物。（4）凡經(jīng)控制水、鹽而仍尿少、水腫、血壓高者均應(yīng)給予利尿劑。（5）降壓藥的應(yīng)用：凡經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者應(yīng)給予降壓藥。嚴(yán)重充血狀態(tài)及不能控制的高血壓可透析治療。

1.2 腎病綜合征 是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球?yàn)V過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M臨床表現(xiàn)相似的綜合征，典型表現(xiàn)為大量蛋白尿（24h定量超過50mg／kg）、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g／L）、高度水腫、高脂血癥（＞5.7mmol／L）。

1.2.1 腎病綜合征腎炎型 除表現(xiàn)腎病綜合征的四大特征外，常伴有持續(xù)性或發(fā)作性血尿、高血壓及氮質(zhì)血癥。

1.2.2 治療 激素及免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素A、他克莫司、嗎替麥考酚酯片）治療為主。有癥狀的患兒應(yīng)臥床休息；提倡正常量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食和高熱量飲食；水腫明顯者應(yīng)予低鹽飲食；少食動物油和含膽固醇高的食物，如蛋黃。對癥治療：以噻嗪類加保鉀利尿劑并用，利尿消腫效果好；效果不佳時，改用滲透性利尿劑（如低分子右旋糖酐），并用襻利尿劑（如速尿）。

1.3 IgA腎病 此病在兒童多數(shù)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性血尿，感冒后可出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿，血補(bǔ)體C3多正常；20%左右表現(xiàn)為腎病綜合征。起病多在學(xué)齡期，表現(xiàn)為單純血尿者預(yù)后良好。腎活檢光鏡以系膜增生為常見，免疫熒光檢查有不同程度IgA沉積，也可見C3和少量其他免疫球蛋白沉積。確定診斷須靠腎活檢。

1.3.1 發(fā)病率 在日本兒童IgA腎病的發(fā)病率超過原發(fā)性腎病綜合征［3］；國內(nèi)報道兒童單純性血尿中該病發(fā)生率為10%～26%［4］；另有報道腎小球性血尿患者中IgA腎病占42.1%，為血尿患兒病理類型的首位［5］，說明IgA腎病是國內(nèi)兒童血尿最常見的病因。

1.3.2 治療 防止感冒和過度勞累，慎用腎毒性藥物。有感染時應(yīng)予抗生素治療。有反復(fù)發(fā)作慢性扁桃體炎者，可行扁桃體摘除。血尿明顯者可用雷公藤多甙、潘生丁、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；呈腎病綜合征表現(xiàn)者予以激素；病理檢查以新月體形成并伴IgA沉積為主者，可用強(qiáng)化血漿置換療法及藥物治療。急性腎功衰竭、慢性腎功能衰竭者需進(jìn)行血液透析或腹膜透析治療。

1.4 局灶性階段性腎小球硬化癥（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS） 是兒童和成人腎病綜合征常見的原發(fā)性腎小球疾病。其組織病理學(xué)特征是腎小球節(jié)段性瘢痕，伴或不伴腎小球毛細(xì)血管內(nèi)泡沫細(xì)胞形成和粘連。臨床首發(fā)癥狀最多見的是腎病綜合征，約50%以上的病人有血尿，鏡下血尿多見，偶見肉眼血尿。血清C3濃度正常，IgG水平下降。常有近端腎小管功能受損表現(xiàn)，高血壓和腎功能不全的發(fā)生比例較成人低。多數(shù)（40%～60%）FSGS呈慢性進(jìn)行性進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，少數(shù)患兒（10%～15%）病情進(jìn)展較快，較早出現(xiàn)腎衰竭。本病的診斷臨床上并沒有可靠的指標(biāo)，在FSGS的診斷中應(yīng)依靠腎活檢，并注意排除各種可能的繼發(fā)性因素。對FSGS的治療尚存爭議，以往認(rèn)為本病療效差，治療比較困難，也無成熟有效的治療方法，患者一般5～10年即進(jìn)入腎衰竭期。近年來，大量回顧性研究結(jié)果顯示，積極去除及治療導(dǎo)致FSGS的病因，并進(jìn)行利尿、降壓等對癥治療，可以促使腎病綜合征的緩解，阻止和延緩病情發(fā)展。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CsA、強(qiáng)的松，聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊，可使FSGS緩解率高達(dá)85.7%［6］。

1.5 系膜增殖性腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN） 又稱系膜毛細(xì)血管增生性腎炎，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作肉眼血尿，病程可遷延多年。病理特點(diǎn)：系膜區(qū)細(xì)胞增多；基質(zhì)增寬；有C1q沉著；內(nèi)皮細(xì)胞無增生；基膜無改變；上皮細(xì)胞無改變。

2 繼發(fā)性腎小球疾病

2.1 紫癜性腎炎 好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1～4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別。病理以IgA在系膜區(qū)、系膜旁區(qū)呈彌漫性或節(jié)段性分布為主，除IgA沉積外，多數(shù)病例可伴有其他免疫球蛋白和補(bǔ)體成分的沉積。紫癜性腎炎應(yīng)根據(jù)患者的年齡、臨床表現(xiàn)和腎損害程度不同選擇治療方案?？傮w預(yù)后好，兒童優(yōu)于成人。單純血尿患者的預(yù)后幾乎很好，而不同程度蛋白尿（＜1g／24h，＞1g／24h及腎病綜合征）與腎功能進(jìn)行性惡化有關(guān)。

2.2 狼瘡性腎炎 好發(fā)于青少年和中年女性，全身多系統(tǒng)受損，免疫學(xué)檢查可見ANA、Anti－dsDNA等多種抗體陽性，伴有皮疹、貧血、發(fā)熱等，一般不難鑒別。

2.3 乙肝相關(guān)性腎炎 好發(fā)于兒童及青少年，以蛋白尿或腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)，國內(nèi)依據(jù)以下3點(diǎn)進(jìn)行診斷：（1）血清HBV抗原陽性；（2）患腎小球腎炎，并可除外紅斑狼瘡等繼發(fā)性腎小球腎炎；（3）腎活檢切片中找到HBV抗原。

3 先天性腎病

3.1 遺傳性腎炎（Alport綜合征） 又稱眼－耳－腎綜合征，為遺傳性腎炎中最常見一種。X－連鎖顯性遺傳，多在10歲前發(fā)病，血尿（變形紅細(xì)胞血尿）為突出和首發(fā)表現(xiàn)，間斷或持續(xù)性肉眼或鏡下血尿，多在排特異性上呼吸道感染、勞累或妊娠后加重，腎功能呈慢性進(jìn)行性損害，男性尤為突出，常在20～30歲時進(jìn)入終末期腎衰。常伴高頻性神經(jīng)性耳聾。10%～20%的患者有眼部病變。臨床表現(xiàn)似慢性腎小球腎炎。光鏡、免疫熒光無特異性變化，電鏡特征性的病理改變?yōu)椋篏BM廣泛增厚、或變薄以及致密層分裂。Ⅳ型膠原是腎小球基底膜的重要成分，腎小球和腎小管基底膜Ⅳ型膠原α3、α4和α5鏈單克隆抗體標(biāo)記陰性（提示基底膜缺乏Ⅳ型膠原α3、α4和α5鏈）則可確診。皮膚活檢提示Ⅳ型膠原α5鏈缺如對診斷有重要意義。本病目前尚無特效治療，避免感染、勞累和妊娠及損傷腎臟的藥物。一旦腎功能不全，應(yīng)限制蛋白及磷入量，并積極控制高血壓，防止后天因素加速病變進(jìn)展。出現(xiàn)終末期腎衰竭者可接受透析或腎移植治療。

3.2 家族性復(fù)發(fā)性血尿 別名家族性再發(fā)性血尿、良性家族性血尿、家族性血尿綜合征、薄基底膜病。常染色體顯性遺傳為主，部分為常染色體隱性遺傳。臨床表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿，肉眼血尿少見，腎功能正常。診斷主要依據(jù)是家族中存在同樣性質(zhì)血尿患者，雙親之一有血尿者對診斷幫助極大。電鏡檢查是診斷該病的惟一最重要的依據(jù)，電鏡下可見腎小球基底膜彌漫性變?。ǎ?50nm）。本病發(fā)生率估計高達(dá)5%～9%，長期預(yù)后好，少數(shù)出現(xiàn)進(jìn)行性腎衰竭的患者往往在腎活檢中發(fā)現(xiàn)局灶節(jié)段性腎小球硬化，可能是同時發(fā)生的；對反復(fù)肉眼血尿或腰痛的患者，用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物可能有益，也許是降低了腎小球內(nèi)壓力。

4 孤立性血尿（單純性血尿）

亦稱無癥狀血尿，表現(xiàn)為持續(xù)鏡下和（或）間歇肉眼腎小球性血尿，而無其他臨床癥狀、化驗(yàn)改變及腎功能改變者，無或僅有輕微蛋白尿，排除泌尿道畸形和結(jié)石。此名稱為臨床診斷（即不包括病理診斷），腎活檢可發(fā)現(xiàn)由不同病理類型所組成。病因診斷的金指標(biāo)目前還認(rèn)為是腎活檢。腎活檢的指征：一般認(rèn)為當(dāng)組織學(xué)診斷很重要，并且將影響到腎臟疾病的處理或?qū)椭C明有理由應(yīng)用帶有明顯副反應(yīng)的治療方案時，即可進(jìn)行腎組織活檢。楊霽云總結(jié)多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為已明確為腎小球性血尿當(dāng)伴有陽性家族史、病程超過6個月的持續(xù)鏡下血尿或伴肉眼血尿發(fā)作、病程中又伴發(fā)蛋白尿、腎功能改變者均應(yīng)行腎穿刺活檢。對孤立性血尿患者宜先于2～3周內(nèi)重復(fù)尿檢，因部分鏡下血尿?yàn)闀簳r性。

5 其他原因所致腎小球性血尿

溶血尿毒綜合征、球門血管病、脂蛋白腎小球病、纖維連接蛋白性腎小球病、膠原Ⅲ腎小球病、流行性出血熱、肺出血腎炎綜合征。

6 預(yù)后

過去認(rèn)為血尿是一個良性經(jīng)過，對于單純鏡下血尿和（或）輕度蛋白尿（＜1g／24h）患者，治療指南及相關(guān)研究報道［7］不主張腎穿刺，僅要求隨訪，也無更多的治療建議；但近年研究認(rèn)為，部分病例呈進(jìn)行性發(fā)展，最終至腎功能衰竭；其中IgA腎病是國內(nèi)導(dǎo)致慢性腎功能不全的最常見原發(fā)性腎小球腎炎［8］，這提示無癥狀腎小球性血尿并非均預(yù)后良好。有研究報道，104例無癥狀腎小球性血尿和（或）輕度蛋白尿患者中，IgA腎病患者占60%，并且相當(dāng)一部分患者腎臟病理病變偏重，包括Lee分級Ⅲ級及以上占54%［9］，因此應(yīng)及早對有危險因素的患者行腎穿刺活檢有助于發(fā)現(xiàn)偏重病變以早期干預(yù)治療。尿液是反映腎臟疾病的一個窗口，尿紅細(xì)胞為提示腎炎活動的重要征兆，尿紅細(xì)胞數(shù)目越多，可能意味著腎小球炎癥程度越重，更易導(dǎo)致腎功能惡化［10］。因此早期、積極干預(yù)非常重要。

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110001沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科

李維（1974－），女，副教授。研究方向：小兒腎臟病，E－mail：liwei＿vivian＠yahoo.com.cn。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.004

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1674－3865（2012）04－0296－03

2012－06－10）

黃偉）

臨床護(hù)理