小兒血尿的診斷

趙成廣， 吳玉斌

小兒血尿的診斷

趙成廣， 吳玉斌

血尿是臨床常見的癥狀，掌握科學的血尿診斷思路，合理地采用各種輔助檢查，綜合分析，才能正確地診斷血尿，減少漏診和誤診。

血尿； 尿／分析； 診斷； 兒童

血尿是臨床常見的癥狀，雖診斷方法不斷進步，但某些血尿病例仍診斷困難。因此，對于血尿的診斷應有清晰正確的思路，合理地應用各種檢查手段，才能既提高診斷正確率，又避免誤診漏診和不必要的檢查。

1 血尿的診斷標準

（1）新鮮清潔中段晨尿10mL，1 500r／min離心5min取沉渣鏡檢，紅細胞≥3個／HP。（2）新鮮清潔中段尿直接鏡檢，紅細胞≥1個／HP。（3）尿沉渣紅細胞計數＞0.8萬／mL。（4）尿Addis計數紅細胞＞50萬／12h。其中診斷標準（1）最常用，注意尿比重小于1.016時紅細胞易溶解，結果不可靠。血尿按肉眼是否可見分為肉眼血尿和鏡下血尿，但肉眼觀紅色尿不一定是血尿，如某些食物（辣椒、甜菜）、藥物（利福平和苯妥英鈉等）、血紅蛋白、肌紅蛋白、卟啉病及新生兒期的尿酸鹽等，均可使尿液呈淡紅色或紅色，而易誤診為“血尿”，但尿沉渣鏡檢時無紅細胞即可鑒別。只有排除假性血尿，才可診斷真性血尿，如子宮陰道出血、痔瘡、直腸息肉出血等引起的尿中混血，可通過詢問和相應體檢加以排除。由于不同層次醫院的檢驗手段各異，經常看到因在基層醫院化驗尿隱血陽性而前來就診的患兒，需指出的是：試紙法和干化學尿液分析儀的隱血實驗，其原理是氧化反應，血紅蛋白、肌紅蛋白及食物中的某些天然氧化酶均可使隱血呈陽性反應，不能據此判斷為血尿，其假陽性率和假陰性率分別為10.6%～48.9%和0.9%～6.6%［1－4］，故其只能作為一種篩查手段，不能代替顯微鏡檢查。

2 血尿的定位診斷

確定真性血尿后，判斷血尿來源的部位可以縮小診斷考慮的疾病范圍，臨床上具有重要意義。血尿的來源可分為腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿。常用的方法如下：（1）肉眼觀察：尿中有血凝塊者幾乎均為非腎小球性血尿，凝血為索條狀提示出血在腎盂、腎盞、輸尿管；凝血呈較大塊狀提示血尿可能來自膀胱，尿道口滴血提示血尿可能來自尿道。（2）尿三杯試驗：在患兒持續排尿過程中，用3只玻璃杯分別收集初段、中段、終段尿液各10mL，然后進行尿常規檢查。初段血尿見于尿道疾病；終末血尿見于膀胱頸、三角區、后尿道及前列腺疾病；全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病。（3）尿蛋白檢查：肉眼血尿時尿蛋白＞1g／24h，或定性＞（＋＋）；鏡下血尿時＞0.5g／24h提示腎小球疾病。但應注意，在重度血尿時，低滲尿會使尿中紅細胞溶解，血紅蛋白逸出于尿中，易被誤診為尿蛋白，此時可作尿蛋白電泳加以區別。若β球蛋白升高提示尿蛋白來自紅細胞，再根據血紅蛋白水平、網織紅細胞數目、Coombs實驗、溶血象檢查確定是血管內溶血還是血管外溶血。（4）管型檢查：尿中出現管型，特別是紅細胞管型，是腎小球血尿的特征。（5）尿紅細胞形態檢查：近年來國內外采用相差顯微鏡觀察尿紅細胞形態變化，判斷紅細胞來源，其原理是腎小球來源的紅細胞通過腎小球基底膜時擠壓變形及尿滲透壓和pH的作用，紅細胞大小不一，形態各異；而非腎小球性血尿則尿中紅細胞形態較均勻一致。尿中畸形紅細胞占多少比例才能確定為腎小球性血尿尚有爭論，一般認為，當尿中畸形紅細胞≥80%時考慮腎小球源性血尿，畸形率小于20%時，考慮非腎小球源性血尿，若畸形率在20%～80%，為混合性血尿，此時需綜合判斷。采用相差顯微鏡診斷腎性血尿的敏感性為93.9%，特異性為91.3%［5］。需要注意的是，應用利尿劑后或肉眼血尿特別明顯時，腎小球性血尿紅細胞形態可為正常形態；相反某些腎結石、膀胱輸尿管返流、泌尿系感染尿紅細胞可表現為畸形，而IgA腎病可同時出現畸形與非畸形兩種形態。另外要注意尿中紅細胞＜8 000個／mL及尿比重＜1.016時結果不可靠。近年報道以尿中G1紅細胞區分腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿更有特異性，目前普遍以G1≥5%判定為腎小球性血尿，特異性可達100%［6－10］。G1細胞的形態特點為畸形紅細胞附有1個或多個芽胞突出。（6）尿中紅細胞平均體積測定：采用血細胞分析儀測定尿紅細胞平均容積＜72fl，且分布曲線呈小細胞性分布，提示腎小球性血尿，其敏感性為 94.34%，特異性為92.31%［11］。（7）免疫組織化學染色：70%以上的尿中紅細胞表面Tamm－Horsfall蛋白陽性，提示腎小球性血尿。

3 血尿的病因分類及診斷

3.1 非腎小球源性血尿的病因分類 下泌尿道及鄰近臟器感染；泌尿系結石及特發性高鈣尿癥；左腎靜脈受壓綜合征；先天性腎及血管畸形如多囊腎、膀胱憩室、動靜脈瘺、血管瘤；腫瘤、外傷及異物；藥物性血尿如環磷酰胺、磺胺藥、氨基糖甙類抗生素、頭孢拉定；結核、原蟲及螺旋體感染；全身凝血障礙如嚴重肝病、血友病。血小板減少、彌散性血管內凝血、維生素K及維生素C缺乏；腎血管栓塞及血栓形成。

3.2 腎小球性血尿的病因分類 （1）原發性腎小球疾病，如急慢性及遷延性腎小球腎炎、急進性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、膜增生性腎炎等。（2）繼發性腎小球疾病，如系統性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎、乙型肝炎相關性腎炎、溶血尿毒綜合征、抗中性粒細胞漿 抗 體 （anti－neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相關性小血管炎、Goodpastrue綜合征、肝豆狀核變性、淀粉樣變性、冷球蛋白血癥等。（3）遺傳性腎小球疾病，如Alport綜合征、薄基底膜腎病。（4）劇烈運動后一過性血尿。

3.3 血尿的病因診斷 血尿的病因診斷較為復雜，要結合病史，查體及輔助檢查綜合判斷。詳細的病史采集有時能快速獲得診斷的線索，如有前驅鏈球菌感染史要注意鏈球菌感染后腎炎，有結核接觸史要注意腎結核，有老鼠接觸史注意流行性出血熱，有疫水接觸史要注意鉤端螺旋體感染，有血尿家族史要注意薄基底膜腎病，有腎衰家族史要注意Alport綜合征，有多囊腎家族史要注意多囊腎，有血友病家族史要注意血友病，有特殊用藥史要注意藥物性血尿。

全面而又有重點的查體也常常能發現病因，如雙下肢出血點可能為過敏性紫癜；蝶形紅斑可能為狼瘡性腎炎；發熱腹痛伴尿中少量紅、白細胞，除了泌尿系感染還可能是闌尾炎；腹部異常包快可能為腎臟腫瘤及多囊腎；發熱、咯血、血尿可能為Goodpastrue綜合征或ANCA血管炎；耳聾及近視可能為Alport綜合征；先天性白內障及智力低下可能為眼腦腎綜合征。

血尿的病因診斷最終往往需要輔助檢查來證實或排除，輔助檢查包括化驗，影像學檢查和腎活檢病理診斷。化驗檢查中比較重要的是免疫學檢查，包括ASO，補體C3、C4，抗核抗體系列，ANCA，分別是鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性腎炎、ANCA血管炎的重要診斷依據。低補體血癥有較強的指向性，往往見于鏈球菌腎炎、狼瘡性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、部分的乙肝病毒相關性腎炎、部分的ANCA相關性血管炎、部分的溶血尿毒綜合征及感染性心內膜炎。

影像學檢查主要包括超聲、放射線、磁共振等檢查，可以發現結石、積水、囊腫、腫瘤、腎血管受壓或血栓等病變。（1）超聲：能發現結石、鈣化、囊腫、腫瘤等病灶，對于腎結核、腎腫瘤、左腎靜脈受壓，腎血栓形成等病變能提供重要參考信息，腎臟大小對于急慢性腎炎的鑒別有一定價值，雙腎明顯縮小提示慢性病變。超聲檢查無輻射，價格便宜，是血尿患者鑒別診斷重要的檢查方法。＜3mm結石B超診斷價值不如CT。（2）靜脈腎盂造影：該檢查主要用于了解腎盂、腎盞、輸尿管的形態、結構，對于泌尿系統結核、腫瘤、先天畸形、結石以及慢性腎盂腎炎能提供重要信息。但有放射線的副反應，若患者腎功能異常或有重度腎盂積水不宜作靜脈腎盂造影檢查。（3）腎臟CT：CT平掃及增強CT，主要用于腎臟占位性病變的診斷和鑒別診斷。CT血管模擬三維成像能清晰地顯示腎臟的動脈象和靜脈象，其成像的效果遠遠優于傳統的數字減影血管造影，對于腎動脈狹窄、左腎靜脈受壓、腎內動靜脈瘺等腎血管疾病能提供確診依據。（4）腎臟磁共振：腎臟磁共振平掃及其增強檢查主要用于腎臟占位性病變的診斷和鑒別診斷，對腫塊性質的鑒別能力，并不優于多排CT，價格昂貴但無輻射。

腎活檢病理診斷能了解腎組織病變性質和病變程度，是間質性腎炎和某些腎小球疾病如IGA腎病、薄基底膜腎病、膜增生性腎炎、新月體腎炎的唯一確診依據，是腎內科領域最重要的有創性輔助檢查。但該檢查為有創性，不能濫用，對于以血尿為主要臨床表現的患兒而言，腎活檢主要適用于腎小球性血尿。

總之，小兒血尿的診斷要結合年齡，性別，病史，體征及輔助檢查綜合分析，用一元論的觀點進行考慮，但也要注意多種疾病共存的問題，這樣才能減少誤診和漏診。對于診斷不明的血尿患兒，需長期隨訪。

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110004沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院小兒腎臟風濕免疫科

趙成廣（1974－），男，副教授、副主任醫師。研究方向：小兒腎臟疾病的診治。

吳玉斌，110004沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院小兒腎臟風濕免疫科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.005

R695＋.8

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1674－3865（2012）04－0299－03

2012－06－10）

黃偉）

臨床研究