重癥急性胰腺炎早期非手術治療48例臨床分析

李元學

吉林省延吉市醫院消化內科，吉林延吉 133000

重癥急性胰腺炎早期非手術治療48例臨床分析

李元學

吉林省延吉市醫院消化內科，吉林延吉 133000

目的 探討重癥急性胰腺炎的合理治療方案。方法 以1995年1月～2011年12月本院收治的48例重癥急性胰腺炎患者作研究對象，比較手術組與非手術組的主要并發癥發生率和死亡率。A組：1995年1月～2003年12月以手術治療為主22例；B組：2004年1月～2011年12月以早期非手術治療為主26例。結果 手術組死亡率和并發癥明顯高于非手術組，兩組死亡率及并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 重癥急性胰腺炎采用早期非手術治療能有效降低死亡率和并發癥發生率。大多數重癥急性胰腺炎患者可經非手術治愈。

重癥急性胰腺炎；早期；非手術治療；手術治療

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發癥如壞死、膿腫或假性囊腫，且早期預后評分較差者。AP嚴重性最重要的指標是是否存在器官衰竭。器官衰竭的標準定義包括存在休克、呼吸困難、腎衰竭和胃腸道出血。系統并發癥里如彌漫性血管內凝血和低鈣血癥也可見到。隨著對其診斷水平的提高及治療策略的改進，其療效較前有了很大的提高，病死率從20世紀六、七十年代的50%降至目前的10%～20%，但臨床上對手術指征的掌握仍是爭論的焦點[1]。目前，大多數學者趨向早期非手術治療，早期非手術治療可減少并發癥發生和降低死亡率。本院1995年1月～2011年12月共收治48例SAP患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以1995年1月～2011年12月本院收治的48例重癥急性胰腺炎患者作研究對象，男26例，女22例。1995年1月～2003年12月的22例患者均行手術治療（發病2周內）為A組；2004年1月～2011年12月的26例患者未手術或在2周后手術為非手術治療組（B組）。

1.2 病因及診斷

膽源型18例（37.5%），酗酒、暴飲暴食、高脂肪餐20例（41.6%），不明原因 8例（16.6%），藥物誘發 2例（4.17%），全部病例均有突發上腹部劇痛，伴腹脹和腹膜刺激征。血淀粉酶大于1 000 U/L，B超、CT、MRI檢查報告胰腺明顯腫大、水腫，胰周積液和腹水。腹腔穿刺35例，有血性腹水，腹水淀粉酶均大于3 000 U/L。19例有不同程度黃疸，7例伴有休克，5例伴有腎衰竭，12例有急性肺損傷的表現。全部病例診斷均按中華醫學會外科學會胰腺學組1996年關于重癥急性胰腺炎診斷及分級標準。屬Ⅰ級22例，屬Ⅱ級26例。

1.3 治療

（1）1995年1月～2003年12月間22例，以早期手術為主，原則是患者入院72h內經擴容、糾酸及支持治療后如臨床癥狀無好轉則行手術探查。手術方法主要采用胰腺被膜切開，胰床松動，胰腺壞死組織清除，多管引流胰床等，其中對膽道病變者同時切除膽囊及行膽總管探查。（2）2004年1月～2011年12月間26例，以早期非手術治療為主，主要措施為：①持續吸氧；②抑制胰酶分泌，給予生長抑素等；③禁食及胃腸減壓；④快速擴容，積極抗休克治療，糾正低血容量和酸中毒；⑤靜脈使用能通過血胰屏障且對腸道常見細菌有效的抗生素，防治胰腺感染；⑥早期進行全胃腸外營養支持；⑦嚴密監測重要器官功能，對癥治療胰外器官的損害，防止多器官功能衰竭的發生；⑧膽道梗阻者作EST或鼻膽管引流；⑨中藥治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0統計學軟件，χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治愈率

本組治愈40例（83.3%），死亡8例（16.7%），A組和B組治愈率分別為 72.7%（16/22） 和 92.3%（24/26）（P<0.05），病死率分別為 27.3%（6/22）和 7.6%（2/26）（P<0.05）。

2.2 并發癥

切口感染5例次，胰瘺4例次，粘連性腸梗阻2例次，腹腔膿腫3例次，應激性潰瘍1例次，共11例15例次，早期手術組9例12例次，非手術組2例3例次，兩組比較，差異有統計學意義，P<0.05。

3 討論

3.1 SAP的治療

應當在重癥監護病房監護，由一個多學科的小組協同治療。到目前為止，沒有特殊的治療顯示對SAP有效，由于沒有特殊的治療，所以專業的內科保守、支持治療顯得格外重要，因此這需要胃腸病專家、重癥疾病專家、外科醫生和放射線科醫生的協同治療。一些藥物已由前瞻性對照試驗做出評價，結果發現它們對于治療SAP無效。因此，目前精心的支持治療以及對局部或全身并發癥的治療仍然是治療SAP患者的基礎。SAP時禁食、鼻胃管減壓的作用、靜脈液體治療；尤其是靜脈液體治療，把握好液體總量、調配好輸液體成分；傳統復蘇是強調早期、快速、足量輸入液體、在24 h內要相應地輸入5～6 L液體，以及大量的電解質。調控好輸液速度，補充液體時，按"先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體，晶膠搭配"原則。有感染證據的患者應使用抗生素，包括膽管炎、感染性胰腺壞死和感染性假性囊腫，抗生素應根據細菌學證據和藥敏實驗選擇；對SAP和有壞死但沒有感染證據的患者使用抗生素尚有爭議[2]。如果使用的話，對于非感染的胰腺壞死患者經驗性的使用廣譜抗生素應按以下基于實驗證據的方案：單獨使用亞胺培南；單獨使用頭孢呋辛；聯合使用頭孢他啶、阿米卡星和甲硝唑；聯合使用氧氟沙星和甲硝唑。四項近來完成的實驗顯示抗生素是有益的；感染性胰腺壞死的治療，患者有感染性胰腺壞死的證據時，應靜脈使用抗生素，在這些病例中，抗生素的選擇應依據微生物學證據和敏感性實驗來確定[3-4]。感染性壞死的治療應選擇外科手術。

3.2 SAP的手術方式

A組均為胰包膜切開減壓后，胰床松動，腹腔沖洗引流，膽源性SAP則加行膽囊切除、膽總管切開探查“T”管引流術，B組采取個體化方案，大部分患者采用非手術療法，B組患者中有15例為膽源性SAP，其中10例為膽總管結石并梗阻，8例經內科治療而痊愈，2例病情好轉后行手術治療痊愈。在非手術治療的過程中，有感染性胰腺壞死的證據時，治療應選擇外科手術。感染性壞死如不手術常是致命的，外科手術延遲也常增加死亡率，多數壞死性胰腺炎患者的死亡原因是胰腺感染。本文B組中出現胰腺假性囊腫10例，8例經保守治療治愈，2例手術處理治愈。

3.3 SAP時營養支持的治療

SAP患者長達數周不能經口營養，因而需要營養支持，營養支持的合適開始時間，有人認為，SAP患者不能完全經口進食至少長達數周，營養支持應當在病程早期開始。但是，全胃腸外營養（TPN）這一最常使用的營養支持系統，有嚴重的并發癥并且其發生率隨著使用TPN的時間延長而增加。提供外源性營養的方法有全胃腸外營養及空場腸內營養，TPN還是空腸腸內營養，有回顧性研究認為，胰腺炎患者早期應用TPN會增加敗血癥和胰腺感染的機會。一項前瞻性研究證明，在Treitz韌帶遠端輸入腸內營養，與TPN相比可以減少感染等并發癥。另一項隨機實驗顯示低熱量腸內營養與TPN相比更加安全和經濟。住院時間有縮短傾向。SAP的患者如果沒有嚴重的腸梗阻，應當使用鼻空腸營養管行腸內營養[5]。

總之，對SAP的治療，應結合患者的實際情況，綜合各種治療措施，制定個體化治療方案。在非手術治療過程中，合理掌握手術指征、及時中轉手術對提高治愈率有良好效果。

[1]李盾.重癥急性胰腺炎的外科治療[J].中外醫療，2010，21：115-116.

[2]潘永傳.非手術與手術治療重癥急性胰腺炎的對比分析[J].廣東醫學院學報，2005，23（3）：267-269.

[3]蔣可松，林平信，蔣小劍.重癥急性胰腺炎的非手術治療和早期手術治療[J].中國醫師雜志，2002，4（3）：244-246.

[4]范銀亮.重癥急性胰腺炎臨床治療對比分析[J].醫藥論壇雜志，2010，37（7）：61-62.

[5]蔡元坤，秦新裕.早期腸內營養及其方式對重癥胰腺炎的影響[J].中國臨床營養雜志，2003，11（2）：104-108.

Clinical analysis of non-surgical treatment for early stage of severe acute pancreatitis in 48 cases

LI Yuanxue
Department of Gastroenterology,Hospital of Yanji City in Jilin Province,Yanji133000,China

ObjectiveTo discuss the reasonable therapeutic schedule of severe acute pancreatitis.MethodsForty eight cases of patients with severe acute pancreatitis treated in our hospital from January 1995 to December 2011 were selected as the research objects.The incidence of main complications and mortality between the surgical group and non-surgical group were compared.22 cases of patients who were given operative treatment from January 1995 to December 2003 were selected as the surgical group;26 cases of patients who were given early non-surgical treatment from January 2004 to December 2011 were selected as the non-surgical group.ResultsThe mortality and complications of the surgical group were higher than those of the non-surgical group,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionEarly nonsurgical treatment for severe acute pancreatitis can reduce the mortality and incidence of complications effectively.Most severe acute pancreatitis patients can be cured by non-surgical.

Severe acute pancreatitis;Early;Non-surgical treatment;Surgical treatment

R657.5

A

1674-4721（2012）11（b）-0050-02

2012-05-14 本文編輯：魏玉坡）