重癥急性胰腺炎早期非手術(shù)治療48例臨床分析

李元學(xué)

吉林省延吉市醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林延吉 133000

重癥急性胰腺炎早期非手術(shù)治療48例臨床分析

李元學(xué)

吉林省延吉市醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林延吉 133000

目的 探討重癥急性胰腺炎的合理治療方案。方法 以1995年1月～2011年12月本院收治的48例重癥急性胰腺炎患者作研究對(duì)象，比較手術(shù)組與非手術(shù)組的主要并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。A組：1995年1月～2003年12月以手術(shù)治療為主22例；B組：2004年1月～2011年12月以早期非手術(shù)治療為主26例。結(jié)果 手術(shù)組死亡率和并發(fā)癥明顯高于非手術(shù)組，兩組死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 重癥急性胰腺炎采用早期非手術(shù)治療能有效降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。大多數(shù)重癥急性胰腺炎患者可經(jīng)非手術(shù)治愈。

重癥急性胰腺炎；早期；非手術(shù)治療；手術(shù)治療

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，且早期預(yù)后評(píng)分較差者。AP嚴(yán)重性最重要的指標(biāo)是是否存在器官衰竭。器官衰竭的標(biāo)準(zhǔn)定義包括存在休克、呼吸困難、腎衰竭和胃腸道出血。系統(tǒng)并發(fā)癥里如彌漫性血管內(nèi)凝血和低鈣血癥也可見到。隨著對(duì)其診斷水平的提高及治療策略的改進(jìn)，其療效較前有了很大的提高，病死率從20世紀(jì)六、七十年代的50%降至目前的10%～20%，但臨床上對(duì)手術(shù)指征的掌握仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[1]。目前，大多數(shù)學(xué)者趨向早期非手術(shù)治療，早期非手術(shù)治療可減少并發(fā)癥發(fā)生和降低死亡率。本院1995年1月～2011年12月共收治48例SAP患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以1995年1月～2011年12月本院收治的48例重癥急性胰腺炎患者作研究對(duì)象，男26例，女22例。1995年1月～2003年12月的22例患者均行手術(shù)治療（發(fā)病2周內(nèi)）為A組；2004年1月～2011年12月的26例患者未手術(shù)或在2周后手術(shù)為非手術(shù)治療組（B組）。

1.2 病因及診斷

膽源型18例（37.5%），酗酒、暴飲暴食、高脂肪餐20例（41.6%），不明原因 8例（16.6%），藥物誘發(fā) 2例（4.17%），全部病例均有突發(fā)上腹部劇痛，伴腹脹和腹膜刺激征。血淀粉酶大于1 000 U/L，B超、CT、MRI檢查報(bào)告胰腺明顯腫大、水腫，胰周積液和腹水。腹腔穿刺35例，有血性腹水，腹水淀粉酶均大于3 000 U/L。19例有不同程度黃疸，7例伴有休克，5例伴有腎衰竭，12例有急性肺損傷的表現(xiàn)。全部病例診斷均按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組1996年關(guān)于重癥急性胰腺炎診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。屬Ⅰ級(jí)22例，屬Ⅱ級(jí)26例。

1.3 治療

（1）1995年1月～2003年12月間22例，以早期手術(shù)為主，原則是患者入院72h內(nèi)經(jīng)擴(kuò)容、糾酸及支持治療后如臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)則行手術(shù)探查。手術(shù)方法主要采用胰腺被膜切開，胰床松動(dòng)，胰腺壞死組織清除，多管引流胰床等，其中對(duì)膽道病變者同時(shí)切除膽囊及行膽總管探查。（2）2004年1月～2011年12月間26例，以早期非手術(shù)治療為主，主要措施為：①持續(xù)吸氧；②抑制胰酶分泌，給予生長(zhǎng)抑素等；③禁食及胃腸減壓；④快速擴(kuò)容，積極抗休克治療，糾正低血容量和酸中毒；⑤靜脈使用能通過(guò)血胰屏障且對(duì)腸道常見細(xì)菌有效的抗生素，防治胰腺感染；⑥早期進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持；⑦嚴(yán)密監(jiān)測(cè)重要器官功能，對(duì)癥治療胰外器官的損害，防止多器官功能衰竭的發(fā)生；⑧膽道梗阻者作EST或鼻膽管引流；⑨中藥治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治愈率

本組治愈40例（83.3%），死亡8例（16.7%），A組和B組治愈率分別為 72.7%（16/22） 和 92.3%（24/26）（P<0.05），病死率分別為 27.3%（6/22）和 7.6%（2/26）（P<0.05）。

2.2 并發(fā)癥

切口感染5例次，胰瘺4例次，粘連性腸梗阻2例次，腹腔膿腫3例次，應(yīng)激性潰瘍1例次，共11例15例次，早期手術(shù)組9例12例次，非手術(shù)組2例3例次，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3 討論

3.1 SAP的治療

應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)，由一個(gè)多學(xué)科的小組協(xié)同治療。到目前為止，沒有特殊的治療顯示對(duì)SAP有效，由于沒有特殊的治療，所以專業(yè)的內(nèi)科保守、支持治療顯得格外重要，因此這需要胃腸病專家、重癥疾病專家、外科醫(yī)生和放射線科醫(yī)生的協(xié)同治療。一些藥物已由前瞻性對(duì)照試驗(yàn)做出評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)它們對(duì)于治療SAP無(wú)效。因此，目前精心的支持治療以及對(duì)局部或全身并發(fā)癥的治療仍然是治療SAP患者的基礎(chǔ)。SAP時(shí)禁食、鼻胃管減壓的作用、靜脈液體治療；尤其是靜脈液體治療，把握好液體總量、調(diào)配好輸液體成分；傳統(tǒng)復(fù)蘇是強(qiáng)調(diào)早期、快速、足量輸入液體、在24 h內(nèi)要相應(yīng)地輸入5～6 L液體，以及大量的電解質(zhì)。調(diào)控好輸液速度，補(bǔ)充液體時(shí)，按"先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體，晶膠搭配"原則。有感染證據(jù)的患者應(yīng)使用抗生素，包括膽管炎、感染性胰腺壞死和感染性假性囊腫，抗生素應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)證據(jù)和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇；對(duì)SAP和有壞死但沒有感染證據(jù)的患者使用抗生素尚有爭(zhēng)議[2]。如果使用的話，對(duì)于非感染的胰腺壞死患者經(jīng)驗(yàn)性的使用廣譜抗生素應(yīng)按以下基于實(shí)驗(yàn)證據(jù)的方案：?jiǎn)为?dú)使用亞胺培南；單獨(dú)使用頭孢呋辛；聯(lián)合使用頭孢他啶、阿米卡星和甲硝唑；聯(lián)合使用氧氟沙星和甲硝唑。四項(xiàng)近來(lái)完成的實(shí)驗(yàn)顯示抗生素是有益的；感染性胰腺壞死的治療，患者有感染性胰腺壞死的證據(jù)時(shí)，應(yīng)靜脈使用抗生素，在這些病例中，抗生素的選擇應(yīng)依據(jù)微生物學(xué)證據(jù)和敏感性實(shí)驗(yàn)來(lái)確定[3-4]。感染性壞死的治療應(yīng)選擇外科手術(shù)。

3.2 SAP的手術(shù)方式

A組均為胰包膜切開減壓后，胰床松動(dòng)，腹腔沖洗引流，膽源性SAP則加行膽囊切除、膽總管切開探查“T”管引流術(shù)，B組采取個(gè)體化方案，大部分患者采用非手術(shù)療法，B組患者中有15例為膽源性SAP，其中10例為膽總管結(jié)石并梗阻，8例經(jīng)內(nèi)科治療而痊愈，2例病情好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療痊愈。在非手術(shù)治療的過(guò)程中，有感染性胰腺壞死的證據(jù)時(shí)，治療應(yīng)選擇外科手術(shù)。感染性壞死如不手術(shù)常是致命的，外科手術(shù)延遲也常增加死亡率，多數(shù)壞死性胰腺炎患者的死亡原因是胰腺感染。本文B組中出現(xiàn)胰腺假性囊腫10例，8例經(jīng)保守治療治愈，2例手術(shù)處理治愈。

3.3 SAP時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的治療

SAP患者長(zhǎng)達(dá)數(shù)周不能經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)，因而需要營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持的合適開始時(shí)間，有人認(rèn)為，SAP患者不能完全經(jīng)口進(jìn)食至少長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)在病程早期開始。但是，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）這一最常使用的營(yíng)養(yǎng)支持系統(tǒng)，有嚴(yán)重的并發(fā)癥并且其發(fā)生率隨著使用TPN的時(shí)間延長(zhǎng)而增加。提供外源性營(yíng)養(yǎng)的方法有全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及空?qǐng)瞿c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，TPN還是空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有回顧性研究認(rèn)為，胰腺炎患者早期應(yīng)用TPN會(huì)增加敗血癥和胰腺感染的機(jī)會(huì)。一項(xiàng)前瞻性研究證明，在Treitz韌帶遠(yuǎn)端輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與TPN相比可以減少感染等并發(fā)癥。另一項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)顯示低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與TPN相比更加安全和經(jīng)濟(jì)。住院時(shí)間有縮短傾向。SAP的患者如果沒有嚴(yán)重的腸梗阻，應(yīng)當(dāng)使用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[5]。

總之，對(duì)SAP的治療，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，綜合各種治療措施，制定個(gè)體化治療方案。在非手術(shù)治療過(guò)程中，合理掌握手術(shù)指征、及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)對(duì)提高治愈率有良好效果。

[1]李盾.重癥急性胰腺炎的外科治療[J].中外醫(yī)療，2010，21：115-116.

[2]潘永傳.非手術(shù)與手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的對(duì)比分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，23（3）：267-269.

[3]蔣可松，林平信，蔣小劍.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療和早期手術(shù)治療[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2002，4（3）：244-246.

[4]范銀亮.重癥急性胰腺炎臨床治療對(duì)比分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，37（7）：61-62.

[5]蔡元坤，秦新裕.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及其方式對(duì)重癥胰腺炎的影響[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2003，11（2）：104-108.

Clinical analysis of non-surgical treatment for early stage of severe acute pancreatitis in 48 cases

LI Yuanxue
Department of Gastroenterology,Hospital of Yanji City in Jilin Province,Yanji133000,China

ObjectiveTo discuss the reasonable therapeutic schedule of severe acute pancreatitis.MethodsForty eight cases of patients with severe acute pancreatitis treated in our hospital from January 1995 to December 2011 were selected as the research objects.The incidence of main complications and mortality between the surgical group and non-surgical group were compared.22 cases of patients who were given operative treatment from January 1995 to December 2003 were selected as the surgical group;26 cases of patients who were given early non-surgical treatment from January 2004 to December 2011 were selected as the non-surgical group.ResultsThe mortality and complications of the surgical group were higher than those of the non-surgical group,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionEarly nonsurgical treatment for severe acute pancreatitis can reduce the mortality and incidence of complications effectively.Most severe acute pancreatitis patients can be cured by non-surgical.

Severe acute pancreatitis;Early;Non-surgical treatment;Surgical treatment

R657.5

A

1674-4721（2012）11（b）-0050-02

2012-05-14 本文編輯：魏玉坡）