會陰子宮內膜異位癥誤診為肛瘺1例分析

李軍榮

北京市朝陽區八里莊社區衛生服務中心，北京 100025

子宮內膜異位癥是最常見的婦科疾病之一，發病率約為10%[1]。近年來，其發病率有明顯上升的趨勢，其嚴重影響患者的工作和生活，因此日益受到臨床醫生和患者的重視。子宮內膜異位癥的原因多樣，其中醫源性感染為發病原因之一。子宮內膜異位癥是指在手術過程中將子宮內膜種植他處，并且由于子宮內膜有很強的細胞浸潤性、增殖性及分泌性，一旦受激素的影響可繼續增殖而引發臨床癥狀。子宮內膜異位癥多發生在卵巢、宮骶韌帶、宮頸等盆腔內器官，而異位在會陰部位則非常少見。近年來，我中心收治1例會陰子宮內膜異位癥誤診為肛瘺的患者，現將該病例診治情況報道如下：

1 病例簡介

患者，女，33歲，因“肛周反復腫痛1個月”于2010年3月12日門診以“肛瘺”收入院。既往體健，2年前足月順產一女嬰，生產中行側切手術。入院查體：體溫（T）36.4℃，心率（P）79次/min，呼吸（R）18 次/min，血壓（BP）110/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，鞏膜無黃染，頸軟，兩側頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心率79次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，雙下肢無水腫。專科檢查提示：會陰體左側可見側切手術瘢痕，肛周截石位1點距肛緣3 cm可見皮膚隆起，未見明顯破潰口，蹲位檢未見肛內腫物脫出。指診可及1點位皮下條索向肛緣延伸，對應齒線1點位可及凹陷，有壓痛，指套無血染。門診查心電圖、胸片、腹部彩超、血常規、尿常規、生化全項、凝血機制均無異常。直腸腔內彩超提示肛管旁左前位可見一個索條狀低回聲，大小約2.7 cm×0.6 cm，形態規則，邊界欠清晰，向相應齒線延伸。壓迫未見液體慣性運動。電子乙狀結腸鏡提示肛管可見肥大肛乳頭，內痔Ⅰ期，充血Ⅱ度。排除手術禁忌后于骶麻下擬行肛瘺切開掛線術。術中在截石位1點距肛門3 cm皮膚隆起處切開，切開皮膚皮下組織，切至皮下索條處，探查皮下索條組織內有黑青色質韌組織，向肛緣方向延伸，將其切開后可見少量黑色不透明液體流出，切取部分組織送病理檢查，回報為：結締組織慢性炎，間質可見腺上皮，部分上皮呈輕度非典型增生。結合患者有側切手術史，考慮子宮內膜異位癥可能性大，繼續探查，纖維化索條組織于肛緣處向前方會陰體延伸至陰道后壁，與肛門不相通，未累及肛門括約肌，將殘存黑色索條組織完整切除，仔細止血，油紗壓迫止血。術后給予每日傷口換藥理療，術后3周傷口愈合出院。隨訪2年無復發。

2 討論

肛瘺為肛腸科常見疾病之一。是指肛管或直腸下段同肛門周圍皮膚之間或鄰近組織、器官之間，因病理性原因形成的不正常通道。臨床表現為肛周的反復腫痛及破潰。肛瘺一般由內口、瘺管、外口3部分組成。內口及外口間常可觸及條索狀瘺管。肛瘺多與化膿性大汗腺炎、骶尾部竇道疾病等做鑒別，會陰子宮內膜異位癥誤診為肛瘺并不常見。

子宮內膜異位癥在婦科疾病中較為常見，其嚴重影響患者的工作和生活。子宮內膜異位癥的特點是：①臨床癥狀、體征與疾病的嚴重性不成比例；②子宮內膜異位癥病變廣泛，形態多樣；③子宮內膜異位癥具有嚴重浸潤性，粘連嚴重且廣泛；④子宮內膜異位癥有激素依賴性，容易復發[2]。一般認為子宮內膜異位癥與子宮內膜細胞種植、化生、直接擴散及血管、淋巴管轉移有關。發生在盆腔、腹腔以外的會陰子宮內膜異位癥發生率較低，協和醫院王含必等[3]報道為0.32%，因此在臨床上經常被忽視。會陰瘢痕子宮內膜異位癥較為少見，目前認為其可能由于子宮內膜細胞蛻膜化后在會陰切口種植所致。有研究報道[4]，位于l7號染色體長臂25位（17q25）的存活基因與子宮內膜異位癥的發生有關。

會陰子宮內膜異位癥早期診斷時需注意詢問臨床病史[5-6]，如是否生育，分娩時是否有陰道側切或陰道撕裂史，會陰瘢痕處是否有痛性結節，與月經周期是否相關。如患者為育齡婦女，分娩時有陰道側切史或陰道撕裂史，會陰瘢痕處呈現與月經周期相關的周期性腫痛包塊，體檢發現此實性痛性結節部位臨近會陰瘢痕，呈無波動性，可早期診斷會陰子宮內膜異位癥，并盡早治療。

會陰子宮內膜異位癥的治療方法有多種，首選的治療方法是手術。手術切凈標準為至少切除病灶外0.5～1.0 cm的組織。術前對肛門括約肌的受累程度予以準確評估，將有助于病灶的完整切除及減少復發。肛門彩色高頻多普勒超聲（360°7～10 MHz）示病灶呈低回聲，中心呈強回聲，及可對肛門括約肌的受累程度進行評價，這有助于診斷及鑒別會陰子宮內膜異位癥[7-8]，便于手術方式的選擇及治療。值得注意的是，會陰子宮內膜異位癥患者常合并有盆腔子宮內膜異位癥，因此應做婦科檢查和B超檢查，以除外盆腔子宮內膜異位癥。手術方式的選擇視患者情況而定。如為年輕患者，可給予完整病灶切除；如年齡大、近絕經的婦女，可給予緊鄰病灶切除或不完全病灶切除，以免損傷肛門括約肌后發生大便失禁，同時術后輔助給予藥物治療。目前內美通、三苯氧胺、丹那唑、促性腺激素釋放激素激動劑是常用的有效治療藥物，但存在較大的毒副反應[9]，并且停用激素類藥物后病情容易復發，療效短暫。如術前檢查示病灶較大，有肛門括約肌受累情況，可使用激素類藥物縮小病灶，利于術中完整切除；術后使用激素類藥物可減少復發。

因此，對于會陰內膜異位癥應充分引起肛腸外科醫師的注意。特別是肛瘺的患者，對于已婚產后的婦女，應詳細詢問其生產方式，有無肛周周期性疼痛且與月經周期的關系。術前應行直腸腔內超聲檢查，了解肛周索條與括約肌的關系，以便制訂明確的手術方案，同時術前、術后請婦產科醫師會診，參與評估患者的治療方案。

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