氣管插管的時機以及創傷后機械通氣相關性肺炎

張麗麗 車向前 林育紅

沈陽軍區總醫院呼吸內科，遼寧 沈陽 110016

應用神經肌肉阻滯劑進行快速氣管插管（RSI）能夠明顯降低呼吸科（RD）內氣道并發癥的發生[1]，并能在院前（PH）進行早期氣道處理。盡管有數據支持創傷患者尤其是頭部外傷的患者PH RSI更安全有利[2-3]，但也有文章報道在患者到達醫院之前進行插管[4-5]，甚至是成功的PH RSI，發生通氣相關性肺炎（VAP）的概率更高[6]。在美國，PH監護的交接有所改變，尤其是對PH人員的院外操作執行程度有顯著差異[7]。行PH RSI后結果不一致的原因可能與缺乏對PH插管的統一培訓、正規操作及質量評估有關[8-9]。本篇文章研究的目的是確定和比較兩組創傷患者VAP發生的比率、時間和微生物學。兩組患者分別接受PH氣管插管和到達RD后氣管插管。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，納入2009年1月～2011年10月共1676例成年創傷患者進入Ⅰ級創傷中心48h以上。其中611例入院前行氣管插管，排除了291例在其他醫院行氣管插管后轉入的患者，26例無PH數據的患者，8例氣管切開的患者（在PH或RD內完成）。燒傷、窒息或溺水患者及死亡或48 h內未經處理的患者從原始數據中排除。剩下的286例患者納入研究。入院前接受氣管插管的成年創傷患者年齡＞18歲。所有氣管插管由PH保健醫療提供者完成，人員都接受過氣道處理的訓練，或是急診醫學的主治醫師及在麻醉科醫生直接指導的麻醉實施者。記錄基礎特征、損傷機制和嚴重程度，肺炎的臨床診斷、住院時間、院內死亡率。數據參考監督手術室外氣管插管的醫院質量數據庫。利用這些數據及所有可得的PH資料的回顧性調查，分別定義了PH組（206例）和RD組（80例）。同時記錄緊急重插管的病例，緊急重插管是指患者出急診室收入院后無計劃的氣管插管。

1.2 方法

在整個研究中，所有結果數據VAP的診斷都采用支氣管鏡下肺泡灌洗（BAL）的方法。VAP的診斷常規采用BAL法的定量培養結果[104菌落形成單位（CFUs）]或刷出的培養結果（103CFUs）。行診斷性BAL由治療醫生通過危重癥監護室協議決定。

患者插管時間超過48 h，有感染可能者[10]，由經過培訓的支氣管鏡檢查者用標準化方法獲取BAL或刷出樣本。灌洗采用滴注法，取5等份無菌鹽溶液，每份10 mL，滴注到次級段支氣管，后將液體吸入。臨床肺炎由治療醫生根據疾病預防與控制中心指南慎重診斷。

初期結果為VAP的診斷。次級結果包括VAP診斷的時間，住院時間及死亡率。VAP診斷時間的計算除去從插管到BAL的時間。早期VAP定義為從最初插管起發生VAP的時間少于4 d者。多重VAP發作定義為多次BAL培養為陽性結果，間隔時間至少為14 d，或微生物學的不同結果。

1.3 統計學方法

使用統計軟件為SPSS 13.0，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。單變量分析中分類變量采用Pearson χ2檢驗或Fisher檢驗，連續型變量采用雙尾t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。VAP作為二元多變量logistic回歸模型的獨立變量，其建立利用候選變量[年齡，性別，種族，嗜煙，嗜酒，其他藥物濫用，先前外傷，創傷機制，損傷程度評分（ISS），胸部創傷簡明定級標準，最低收縮壓，藥物篩查結果]。向后逐步消除的判斷依據為P＜0.20。Logistic模型的結果都以OR值及95%可信區間的形式輸出。擬合優度用Hosmer-Lemeshow檢驗進行評價，C變量的計算用來評估差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

286例患者中，206例（72.0%）行PH插管，80例（28.0%）行RD插管。RD組年齡高于PH組（平均年齡分別為46.4歲和39.1歲，P＜0.01），兩組最低收縮壓的平均值比較，RD組低于 PH 組（分別為102.8 mm Hg和 111.4 mm Hg，P＜0.01），兩組創傷嚴重度評分差異無統計學意義（分別為27.2分和27.0分，P=0.94）。兩組間VAP發生率差異無統計學意義[30（18.8%）和 71（17.2%），P=0.66]，診斷時間差異無統計學意義（8.1 d和7.8 d，P=0.89）。兩組間住院時間長短、住院死亡率及短時間插管（＜24 h）的患者比率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。PH組中9例患者發生了不止一種VAP感染，而RD組無患者發生（P=0.06）。

用BAL法平均能培養獲得1.7種足量的不同的病原體來診斷VAP。總結了不同插管地點及VAP診斷時間中BAL培養出的最常見的10種病原體。流感嗜血桿菌為分離出的最常見的病原體。除早期VAP外，革蘭陰性菌總體上較為常見，早期VAP中葡萄球菌和鏈球菌占優勢。在PH組和RD組中有一部分為多重耐藥的病原菌，最常見的為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。在早期VAP中僅2例在BAL培養中出現了耐藥性致病菌，且均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

經Logistic回歸分析確定藥物濫用史、急診室內測得的最低收縮壓、創傷嚴重程度評分為發生VAP的三個獨立因素。其中最低收縮壓為與VAP發生高度相關獨立因素。

3 討論

VAP是一種嚴重的病危期并發癥，雖然VAP造成的死亡率還有爭議[12]，VAP仍明顯增加了死亡率和醫療成本，其預防成為現代重癥護理的焦點。許多流行病學綜述證明創傷為發生VAP的一個獨立性因素[13-14]。這一獨立的易感性可能與無氣道保護能力造成的吸入風險增高、支氣管肺損傷有關，并牽涉到了創傷嚴重程度，意識清醒程度低等[15-18]。

1991年，一項關于創傷患者肺炎發生的前瞻性研究表明緊急氣管插管是發生VAP的一個獨立危險因素[18]，但作者沒有對現場、急診室內及重癥監護室內插管進行分別研究。Eckert等[19]進行了一項571例的回顧性調查，大部分患者為RD插管，發現在其所在的急診醫療系統中PH插管患者肺炎發生率較高，是發生VAP的一個獨立因素。另外，創傷的嚴重程度在PH插管組明顯較高，另有2項研究也報道了創傷患者PH插管VAP的發生率增高，也傾向于這一結果[5-6]。

在對患者進行到達創傷中心前進行緊急氣管插管的研究中，筆者觀察到的VAP發生率的底線為17.6%。雖然72.3%的VAP都是用有創的方法診斷的，但其發生率要明顯低于先前的關于需要氣管插管的創傷患者的報道[5-6，19-20]。此外，無論用BAL培養法還是臨床特點的方法進行診斷，PH插管和RD插管相比肺炎發生率都沒有明顯差別。PH插管比率高未必是對現場的傷員過度分類造成的，因為兩組間插管的比率和疾病嚴重程度是相似的。筆者發現PH插管患者在后續出現緊急再插管的發生概率較高，這些情況使對拔管的準備及成功拔管的判定變得復雜[21-22]。

在比較患者是否發生肺炎時，筆者發現VAP與長時間住院有關，但各組間死亡率是相似的。Croce等[23]建議將診斷肺炎的定量培養閾值升高，因為很難區分肺炎和機體對創傷的炎癥應答反應。筆者的機構中采用104CFUs作為定量診斷的閾值，并應用于本研究中。在發生VAP的患者中，筆者還觀察到較高的緊急再插管率，但筆者并沒有調查其發生的時間，可能是由于其肺部感染或并發呼吸衰竭而需要進行機械通氣。筆者按預期發現了在早期發生的VAP分布有社區獲得性病原體，晚期發生的VAP為護理相關的病原體和多重耐藥性病原體。由于培養數量少，雖然只能進行描述性統計，RD和PH插管組間VAP的病原體還是相似的。

本研究存在一些局限性，由于文章本身是回顧性研究且在病房護理中獲得數據，應該承認PH和RD組在基本特征和創傷特點中有明顯差別。分析上的局限主要是由于一些特殊的插管數據有效性的變化和RD內Glasgow評分的計算錯誤。筆者沒有研究RD內延遲插管的原因，可能是由于該組患者病情隨時間惡化所造成。另外，筆者不能鑒別RD內最低收縮壓是何時記錄的，可能是在插管后記錄的，而不是時時記錄的。在有插管適應癥基礎上的亞組分析中能夠使筆者提高對發生VAP的危險因素的認識。筆者沒有對吸入進行量化，也沒有研究其與氣管內插管作用間的關系，原因是沒有相關的標準，在醫學觀察中也很少見，妨礙了各組間的比較。

氣管插管時患者所處的位置不能作為VAP發生的獨立性危險因素，而RD內低血壓明顯促進VAP的發生。筆者的數據表明可以安全的進行PH插管，而無需考慮會增加肺部感染并發癥的危險。在所得出的結果的基礎上，筆者推斷VAP的發生取決于創傷的性質和嚴重程度，而不是插管時患者所處的位置。已確定的BAL法VAP診斷方案可能影響我們的結果。對于這一問題，未來的研究將關注于圍插管期可改善的因素，能夠減少后續VAP的發生，采取特定的干預措施防止這一常見并發癥的發生。

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