疏肝健脾法治療潰瘍性結腸炎的研究進展*

朱向東

(甘肅中醫學院，甘肅蘭州730000)

疏肝健脾法是臨床治療多種疾病的有效治法，通過檢索近10 a網絡期刊文獻，發現研究疏肝健脾法的論文有800多篇，治療病種30多種，充分體現了中醫異病同治的特點與優勢，同時也說明了疏肝健脾法在臨床上的運用是泛化的，這種泛化必定有其共同的治療機制和原理，而這種特點在治療消化系統疾病尤其明顯，所以深入研究治法的異病同治機制是非常必要的。現將疏肝健脾法在治療潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)中的應用綜述如下。

1 肝郁脾虛證與潰瘍性結腸炎

目前，臨床對潰瘍性結腸炎的辨證論治分型尚不統一，雖然中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制定了本病的辨證分型標準，即:濕熱內蘊、脾胃虛弱、脾腎陽虛、肝郁脾虛、陰血虧虛、氣滯血瘀等6個證型;但臨床醫家實際上并沒有嚴格執行，主要根據臨床經驗和具體癥狀表現進行分型論治。如陳治水［1］根據臨床診療經驗，將潰瘍性結腸炎分為6型，即:大腸濕熱證、脾胃氣虛證、脾腎陽虛證、肝郁脾虛證、陰血虧虛證和血瘀腸絡證。譚丹［2］將本病活動期分為濕熱壅盛型、肝氣乘脾型、血瘀腸絡型、內外合邪型、濕注大腸型、寒熱錯雜型來進行治療。張正利等［3］將UC辨證分為肝脾不和型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型、熱毒夾濕型。黃文武［4］將UC辨證分為脾胃虛弱型、寒熱錯雜型、濕熱內蘊型、脾腎陽虛型、肝郁脾虛型、氣滯血瘀型。葉柏［5］則把潰結分為4型，即:大腸濕熱型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型、肝脾不調型。王新月［6］通過統計分析近30 a來的170篇文獻，整理出UC臨床上多達10余型的分型，分別為大腸濕熱證、脾腎陽虛證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡證、寒熱錯雜證等，其中以大腸濕熱、脾腎陽虛和肝郁脾虛證出現頻率最高。另外，在臨床上還有一種比較特殊的分型方法，是以虛、實分2型，然后再細分為8個證型論治，即:肝郁脾虛、脾胃虛弱、陰血虧虛、脾腎兩虛、氣滯血瘀、濕熱內蘊、寒濕下注及寒熱錯雜。根據以上醫家對UC的分型可以看出，雖然分型不統一，但是眾多醫家都認為肝郁脾虛型是UC的常見證候類型。段永強等［7］認為，雖然潰瘍性結腸炎按照辨證論治的精神，證候類型較多，但根據臨床所見，潰瘍性結腸炎以脾虛為本，脾虛往往招致肝乘，因此，潰瘍性結腸炎在發病過程中肝郁脾虛是常見證候類型。筆者通過萬方數據庫共檢索到78篇文章從臨床辨證論治角度研究了肝郁脾虛證與潰瘍性結腸炎的關系，說明醫家們非常重視肝郁脾虛證候與UC的關系。許曉麗等［8］采用計算機檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)1996—2011年中醫藥治療UC的相關文獻資料，對中醫證素分布及組合規律的文獻分析，結果發現，在4證組合的病性證素中，以肝郁脾虛所占的比例最大。另外，根據潰瘍性結腸炎患者的臨床表現，很多患者因為久治不愈，出現精神抑郁的表現，如抑郁寡歡、神疲乏力、消極厭世等，這和中醫肝氣郁結的病機十分吻合。段永強等［7］研究認為，中醫學常以“土得木而達”闡釋肝脾之間的生理關系。肝主疏泄和脾主運化之功能密切相關，故肝氣郁結常出現消化系統的臨床征象。如《靈樞·本神》曰:“愁憂者，氣閉塞而不行。”通過客觀的胃電圖檢測可見，慢性胃病脾虛兼肝郁患者胃竇部波峰較低、胃收縮功能及排空能力下降，符合中醫學“肝郁脾虛”的理論。有研究［9］表明，精神抑郁、情緒緊張可改變腸道的消化間期動力(類似中醫學“木旺乘土”)，而消化道功能性疾病的臨床表現可能是焦慮和抑郁情緒的軀體化表現，這些軀體化癥狀又可加重患者的不良精神狀態(類似中醫學“土虛木乘”)，二者相互影響，互為因果。據統計，胃腸動力障礙的患者多有焦慮、抑郁等心理異常表現。現代醫學研究［10］認為，情志的變化是引起疾病的生理病理基礎。情志異常反應作用于“神經中樞－丘腦下部－腦干－植物神經系統－效應器”這一途徑，引起機體－系列神經－內分泌改變，如兒茶酚胺、ACTH和糖鹽皮質激素等分泌異常，從而產生結腸運動亢進、腸血管和平滑肌痙攣、組織細胞缺血、抵抗力下降、毛細血管通透性增加，導致腸黏膜炎癥、糜爛、潰瘍出血。所以，雖然臨床上UC的證候類型很多，但是肝郁脾虛是最常見、最重要類型之一。甚至有學者［11］提出，在UC的病變過程中始終貫穿肝郁脾虛的病機變化，在任何類型的UC治療過程中都應該適當的疏肝健脾。根據臨床所見，很多醫家也從肝郁脾虛的角度對 UC進行治療。劉建波［12］以痛瀉要方加減治療肝郁脾虛型慢性潰瘍性結腸炎28例，并與參苓白術散加減治療28例對比，兩組療效對比，差別雖無統計學意義(P＞0.05)，但以痛瀉要方為優，說明對于肝郁脾虛型慢性潰瘍性結腸炎，疏肝健脾法比健脾法療效明顯提高。

2 疏肝健脾法治療UC的臨床應用

在臨床應用方面，采用疏肝、健脾或者疏肝健脾法治療潰瘍性結腸炎的報道很多。諸多醫家認為，潰瘍性結腸炎的病機以肝郁脾虛為主，兼有濕邪和瘀血，屬于本虛標實，臨床證候類型以肝郁脾虛證居多，所以治療多以疏肝健脾法立法，采用疏肝健脾方，如四逆散、痛瀉要方等加減治療。韓建慶等［13］認為，UC的病程長，反復發作，導致出現脾虛為本，濕邪為標，兼有肝郁、血瘀的證候特點，治療應以健脾疏肝活血立法，共治療47例確診慢性潰瘍性結腸炎患者，予以健脾疏肝活血法治療，四逆散為基本方加減，有效率占91.5%，說明健脾疏肝活血法治療慢性潰瘍性結腸炎療效顯著，值得臨床推廣應用。鄒信宇［14］認為慢性結腸炎是常見病，常由飲食不節、情志郁結、過度勞累、濕郁內侵等因素所致，臨床上肝郁脾虛是其主要證候類型，以疏肝健脾為治法，以逍遙散合痛瀉要方為基本方治療慢性結腸炎32例，并以健脾益腸丸作對照。臨床觀察表明，疏肝健脾法能顯著改善臨床鏡檢、活檢形態，差別有統計學意義(P＜0.01)，且對腹瀉、鏡檢形態改變度總有效率亦優于健睥益腸丸對照組，提示該法治療慢性結腸炎療效更優，值得臨床推廣。程衛軍［15］認為，潰瘍性結腸炎是一種原因不明的炎性腸道疾患，一般歸入自身免疫性疾病和心身性疾病范疇，提出潰瘍性結腸炎患者具有不同程度的精神抑郁癥狀。依據“肝主疏泄”“脾虛則濡泄”的理論，采用疏肝健脾法組成寧泄散治療本病。研究［16－19］提示，采用疏肝健脾法治療 UC，在初始療效上要略低于SASP，但隨治療時間的延長，療效日益顯著，而且能長期得到鞏固，與單純西藥相比，差別具有統計學意義。這也反映中醫治療慢性疾病的一個重要特點:緩慢但持久。UC患者往往同時伴有神經－內分泌－免疫網絡失衡現象，而不單純是一個局部炎性病變，中醫治療正是針對整個機體的病理功能狀態，即“證”來調節的，逐步使機體這個復雜巨系統恢復平衡，即達到治“本”的目的。所以疏肝健脾法是控制UC長期反復發作的棘手問題的有效方法，應值得臨床重視。劉學芳等［20］認為，肝郁脾虛型慢性結腸炎的病因在肝，由肝及脾，日久傷及腸腑，表現出腸腑的癥狀。該證型多與情志異常有關，因情志過極易傷肝，肝氣郁滯，橫逆犯脾胃，脾胃功能失調，致使氣滯于內，濕阻于中，日久生熱，濕熱蘊結，壅阻氣機，侵襲腸腑，壅阻氣機而發本病。疏肝健脾法正是以此為依據，采用痛瀉要方稍佐清腸止瀉之味，與參苓白術散對比，共治療28例獲得較滿意的效果。與單純健脾對比，差別有統計學意義(P＜0.05)，但療效為高，說明合理的辨證分型對治療本病十分重要。王正君等［21］根據UC的病機，采用疏肝健脾類中藥配伍組成結腸湯(蜈蚣、白芍、甘草、烏藥、兒茶、紫河車、建曲、海螵蛸、黃連)治療潰瘍性結腸炎42例，并以補脾益腸丸作為對照組，結果顯示，治療組在臨床癥狀、結腸鏡檢等指標的改善方面明顯優于對照組，差別有統計學意義(P＜0.05)，提示本方對本病有疏肝健脾、瀉火解毒、收斂止瀉的功效。李雅萍［22］運用調和肝脾法治療慢性結腸炎，王玉杰等［23］采用疏肝健脾法治療慢性結腸炎28例均取得了良好療效。總體來看，臨床上醫家采用疏肝健脾法治療UC的頻率較高，且療效顯著。

3 疏肝健脾法治療UC的實驗研究

在臨床上，醫家們采用疏肝、健脾、疏肝健脾法治療潰瘍性結腸炎取得了顯著療效，但在實驗研究方面才剛剛起步，尤其是對疏肝健脾法的研究更少，目前見到的文獻報道只有4篇。從近年研究情況來看，因為肝郁脾虛是潰瘍性結腸炎的重要證候類型，臨床采用疏肝健脾法治療UC療效確切，但其具體機制不清晰，所以醫家圍繞潰瘍性結腸炎的發病機制進行了多途徑研究。潰瘍性結腸炎的發病原因目前尚未完全清楚，但研究熱點越來越多的集中在遺傳、免疫、感染3大因素上，在遺傳基礎上的環境因素影響下，自身免疫功能失常被公認為是UC的主要發病機制。所以，從免疫角度研究疏肝健脾法治療UC的機制的報道很多，并取得了一定成果。王玉杰等［23］認為，根據中醫據證立法的原則，肝郁脾虛證與疏肝、健脾、疏肝健脾法具有一定的關系，但其相關程度有所不同，其中疏肝健脾法與肝郁脾虛證之間具有更高的針對性。實驗采用慢性束縛+過度疲勞+飲食失節法模擬肝郁脾虛大鼠模型，實驗選擇分別體現中醫疏肝、健脾、疏肝健脾法的柴胡疏肝散、四君子湯、柴疏四君湯3方，從異方同證的角度，比較觀察3個相關方劑對同一模型的作用。結果表明，柴胡疏肝散、四君子湯、柴疏四君湯3方對肝郁脾虛證模型免疫系統功能的降低均有不同程度的改善作用。綜合療效，以柴疏四君湯的調節作用最好，柴胡疏肝散次之，四君子湯較差，提示疏肝方、健脾方、疏肝健脾方與肝郁脾虛證之間均有一定的相關性，但疏肝健脾方與肝郁脾虛證具有更高的關聯性。葉仕［24］在其碩士研究生論文中研究認為，ICAM－1等黏附分子如在結腸黏膜表達的增強，則促進白細胞向炎癥部位游走，從而導致結腸黏膜炎性細胞及細胞因子含量升高，加重結腸局部炎癥與免疫反應。研究［25－28］顯示，采用疏肝健脾法治療前后患者腸黏膜中ICAM－1表達的差異具有統計學意義，與治療效果相一致，說明ICAM－1在UC發病中起一定的作用，且與UC活動轉歸有一定的關系，ICAM－1表達的強弱與潰瘍性結腸炎的程度具有相關性;其次是從腸黏膜損傷角度研究的。顧立剛等［29］觀察疏肝健脾方藥對潰瘍性結腸炎肝郁脾虛證大鼠結腸潰瘍修復的影響，在大鼠造成結腸潰瘍后，治療組開始每天用藥，并在3，6，9 d后處死大鼠檢測結腸組織。結果表明:疏肝健脾方藥通過降低NO含量和髓過氧化物酶(MPO)活性而對潰瘍性結腸炎肝郁脾虛證大鼠結腸潰瘍有較好的修復作用。再有就是通過神經－內分泌－免疫網絡調控的角度探索性研究疏肝健脾法治療UC的作用機制。秦震聲等［30］認為，神經系統通過突觸及其分泌的遞質、內分泌激素、部分細胞因子共同調控著免疫系統功能;而免疫系統通過免疫細胞產生的細胞因子和激素樣物質反饋作用于神經內分泌系統，兩個系統的細胞表面都有相關受體接受各種信號，這種神經－內分泌－免疫調節共同維持著機體的穩態。采用TNBS/乙醇溶液灌腸加束縛法制作UC肝郁脾虛大鼠模型，采用舒肝健脾顆粒對大鼠局部結腸血管活性腸肽(VIP)和白介素－10(IL－10)水平的影響，結果證實，舒肝健脾顆粒能有效治療UC，其作用機制可能與參與調節神經－內分泌一免疫網絡促進抑炎因子的產生有關，為研究疏肝健脾法防治UC提供了新思路。

4 研究思路與設想

治法連接病機是方藥的中間核心環節，所以治法研究是中醫現代化的關鍵。疏肝健脾法在臨床上運用已經涉及30多個病種，并在干預腸易激綜合征研究方面取得了很多實質性進展，但是在治療UC的研究方面才剛剛起步。從疏肝健脾法治療潰瘍性結腸炎的總體情況來看，有以下幾個特點:①潰瘍性結腸炎臨床雖然分型不統一，但是多數醫家認為UC的病變過程中肝郁脾虛證是其重要證型之一，甚至UC發生發展的全過程都有肝郁脾虛的病理機制;②醫家的研究偏重于臨床觀察，而且療效確切;③實驗研究方面剛剛起步，偏重于腸道免疫功能紊亂的研究，而對于腸道微生態的環境、神經－內分泌－免疫網絡的研究雖然有涉及，但是不深入、不系統。信號轉導與免疫紊亂關系的研究以及腸黏膜損傷修復機制方面的研究則很少涉及。所以，關于疏肝健脾法治療UC的研究，未來的主要研究思路應該是:①臨床研究方面，要進一步明確UC的臨床辨證分型;②實驗研究方面要從表觀遺傳、信號轉導、遺傳易感基因、神經－內分泌－免疫網絡等方面深入研究疏肝健脾法治療UC的作用機制和靶點，為篩選和開發治療UC的有效中藥復方奠定良好的基礎;③由于結腸炎雖然是局部炎癥，但其發病涉及全身多臟器、多系統，患者常常是心理癥狀和軀體不適交互出現。所以，潰瘍性結腸炎的研究，要從系統生物學、中醫整體觀念的角度認識中醫肝郁與UC發病的關系，研究疏肝健脾治療UC的分子機制，為開發篩選治療UC的特效中藥提供依據。

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