論陽明病的實質及臨床運用

伍小紅

(廣漢市中醫院，四川廣漢 618300)

論陽明病的實質及臨床運用

伍小紅

(廣漢市中醫院，四川廣漢 618300)

當機體感受外邪后，邪氣內犯陽明，正氣奮起抗邪，邪正劇爭的病理階段稱為陽明病，具有火熱熾盛、熱盛傷津的特點，陽明病無虛寒證。陽明病可分為以下2類：一是無形邪熱彌漫某些臟腑經絡所致者，二是無形邪熱與有形病邪相結合阻滯于某些臟腑經絡所致者。其總的治則為清熱逐邪、保存津液，新的定義擴大了陽明病的范圍，為部分疑難雜病的治療提供了新的思路。本文從病機著手探討陽明病的實質，并論述陽明病的代表方白虎湯、三承氣湯、黃連解毒湯在臨床中的運用，以供同道參考。

陽明病;實質;白虎湯/治療應用

陽明又稱二陽，《素問·天元紀大論》曰：“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也。”《素問·至真要大論》曰：“帝曰：‘愿聞陰陽之三也何謂?’岐伯曰：‘氣有多少，異用也。’帝曰：‘陽明何謂也?’岐伯曰：‘兩陽合明也。’”《黃帝內經》按陰陽之氣的多少分為三陰三陽，太陽是三陽，陽明是二陽，少陽則是一陽，這是從正氣的角度來劃分的。張仲景借用三陰三陽的概念來命名傷寒中六個不同的病變層面，也包含了三陰三陽正氣的多少和病變部位的區別，但更側重于邪正的勝負及其變化。換言之，將基本病機相同或相近的病證歸納為一經的病證，從而將外感病分為六經病來辨證論治，使其綱舉目張，有章可循。因此，筆者認為以病機特點為核心來研究六經病最能接近張仲景六經病的實質，而且比以經絡、臟腑，及其氣化為核心能更好地指導臨床的辨證論治。筆者從病機著手探討陽明病的實質如下。

1 陽明病的實質

陽明病的來源一般有3個途徑：可以從太陽病、少陽病傳變而來，也可因外邪直中陽明而發病。《傷寒論講義》［1］179條中關于三陽明的爭議歷來不斷，如肖相如［2］云：“形成陽明病的共同基礎是‘胃家實’，‘胃家實’而感受寒邪則形成太陽陽明;‘胃家實’而感受熱邪則形成正陽陽明。”羅鳳巖等［3］認為：從引起三陽明的3條途徑來說，一是太陽陽明因發汗太過，邪從太陽傳入陽明胃腑所致的脾約證;二是少陽陽明，為汗、下、吐誤治所致陽明腑證;三是正陽陽明，為“胃家實”本經的陽明腑實證，以痞、滿、燥、實各有輕重而現于臨床。三陽明提示陽明病有不同的來源，但不應該理解為太陽陽明就是脾約證，正陽陽明就是陽明腑實證。楊殿興等［4］指出：“陽明病3個成因所形成的證候，應結合臨床實際進行理解，不要刻板教條，應互文見義。”說明陽明病可以從太陽病、少陽病傳變而來，也可因外邪直中陽明而發病，脾約證只是太陽陽明病的一個特例。248條曰：“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。”提示太陽病可以轉化為陽明腑實證。181條曰：“太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因轉屬陽明。”表明太陽病治療不當可轉化為陽明病，非僅脾約證一端。

陽明病的病因不僅是風寒，有寒也有溫，包括風寒、風熱、濕熱等，如茵陳蒿湯證就是濕熱郁滯所致。《傷寒論講義》［1］明確指出：“《傷寒論》主要是討論廣義傷寒，以六淫為病因，并結合內外致病因素來討論病機、病證、治則。”張正昭［5］認為：《傷寒論》所論之“傷寒”，不僅包括風寒之邪為患，更多地包括著各類溫熱病;因此，應把《傷寒論》作為一部廣義的經典外感病學。陽明病的病因可為風寒，但陽明病無寒證，這是由其病機特點決定的。筆者認為陽明病不可分為虛寒證和實熱證兩大類［6］，陽明病從八綱辨證來看屬于里熱實證，不存在虛寒證，191條及243條所言陽明中寒證雖然從經絡臟腑來看其病位涉及陽明，但其病機特點已經不屬于陽明病，應歸屬于太陰病等以里虛寒為特征的三陰病。

陽明病不局限于胃腸等臟腑及手足陽明經，病變可涉及多個臟腑經絡，正如時振聲［7］所指出：《傷寒論》的六經辨證是從大量的臨床實踐中，以陰陽相互消長來說明急性熱病的動態變化，正邪之間的斗爭反映了陰陽消長的變化，同時貫穿于整個急性熱病的全過程。筆者并不否認六經有其臟腑、經絡的物質基礎，但由于急性熱病是一個全身性的感染性疾病，因此不宜單獨局限在某個臟腑或某條經絡的損害上來看問題，這樣似乎更能全面地反映出急性熱病的辨證規律。從白虎湯廣泛用于各種急性熱病的治療可以看出，陽明病的病位不僅僅限于手足陽明經范圍，如郭子化［8］采用白虎湯加味治乙腦，潘泰階等［9］用該方治療肺炎，陶君仁等［10］采用該方加減治療傷寒、副傷寒等。從衛氣營血來看，陽明病主要為氣分病變，可侵犯及營分，但仍以氣分為主，否則就不是陽明病的范疇。219條曰：“三陽合病，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。”提示無形邪熱充斥氣分為主，已波及營分。

關于陽明病的分類，楊殿興等［4］認為：首先分為陽明病本證與陽明病兼變證。陽明本證分為陽明熱證與陽明實證，陽明熱證不僅指白虎湯證及白虎加人參湯證，還包括熱郁胸膈的梔子豉湯證及陽明熱熾津傷水停的豬苓湯證，腑證則以三承氣湯為代表方。筆者認為，陽明病可分為以下兩類：一是無形邪熱彌漫某些臟腑經絡所致者，如梔子豉湯證及白虎湯證;二是無形邪熱與有形病邪相結合阻滯于某些臟腑經絡而致者，如與飲食積滯、大便干燥、痰飲、瘀血等結合而致病。如熱邪與水飲互結于胸脅的大結胸證，以及痰熱互結胃脘的小陷胸證，邪熱與瘀血互結蓄于下焦的桃核承氣湯證，均應歸屬于陽明病。兩類陽明病均為里熱實證。

綜上所述，據病機特點，陽明病可定義為：當機體感受外邪后，邪氣內犯陽明，正氣奮起抗邪，邪正劇爭的病理階段稱為陽明病，具有火熱熾盛、熱盛傷津的特點。火熱熾盛以發熱重，不惡寒，汗多，脈洪大，舌苔黃為主要表現;熱盛傷津，主要是火熱煎熬，耗傷津液;或迫津外泄，可兼有氣的損傷，但后者一般輕微。陽明的陽氣較太陽弱，但陽明病非虛損性病變，只是有氣血津液的輕微虧耗，仍屬“邪氣盛則實”的實證范疇，所以陽明病無虛寒證。陽明病因為無形邪熱彌漫不同臟腑經絡，以及無形邪熱與飲食積滯、痰飲、瘀血等有形病邪相結合阻滯于不同臟腑經絡而表現各異，證候多端，但病變以氣分為主。

2 臨床應用

據陽明病的病機特點，陽明病總的治則為清熱逐邪、保存津液。楊殿興等［4］指出：“陽明病本證的治則主要是清、下兩法。清下實熱、保存津液為陽明病里熱實證的治療原則。”《湯證新編》［11］總結其為清熱通腑。從擴大的陽明病來看，清熱解毒、清熱通腑、清熱除濕、清熱化痰、瀉熱逐水、瀉熱逐瘀等均屬陽明病的具體治法。

2.1 擴大陽明病的范圍

依據新的陽明病定義，陽明病的表現不局限于胃與大腸2經，可表現在全身上下內外。如濕熱郁于肺胃氣分所致濕瘡、面游風、粉刺，濕熱或風熱郁于頭面、胸背或肢體所致丹毒、痄腮、蛇串瘡，肝胃熱毒所致乳癰，脾胃郁熱所致口瘡、乳蛾，以及無形邪熱或有形邪熱與痰濕、瘀血等互結，內擾臟腑、清竅所致不寐、消渴、頭痛、眩暈、耳鳴、鼻淵、咳嗽、哮證、嘔吐、胃痛、淋證、癲癇、血證等病證，均可歸屬于陽明病，而依據陽明病的病機特點來辨證論治。

2.2 陽明病代表方的運用

白虎湯是治療無形邪熱熾盛而充斥表里的陽明熱證的代表方，體現了清熱以存津液的治法，但此方只適用于單純火熱為患的患者，若兼夾濕邪、風邪等則應加味治療，如《證治準繩》治溫邪夾濕，以白虎湯加蒼術即是一例。此外，因陽明病范圍廣泛，涉及臟腑不一，故同時還應根據臟腑部位的不同而加味為宜。如邪熱在肺經，則宜加清肅肺氣之品，如杏仁、瓜蔞、黃芩之類。《外臺秘要》黃連解毒湯雖非經方，但可以視為陽明熱證的另一代表方。該方瀉火解毒，主治一切實熱火毒，三焦熱盛之證。此處之毒是指“六淫之邪蘊結體內久而化火成毒和疫癘之毒”［12］，較之白虎湯證火熱更重，且上炎之勢更甚，故治之以大苦大寒之劑，直消亢盛之火。如果將白虎湯、梔子豉湯等視為陽明熱證的輕癥用方，那么黃連解毒湯就可視為陽明熱證的重癥用方。該方運用時若火熱已傷津，也應酌加甘寒生津之品，如生地黃、玄參、麥冬等。

三承氣湯作為陽明實證的代表方，體現了清熱通腑的治則。臨床應用時應注意以下4點：①在陽明熱證不提倡早用下法。②無論病邪性質如何，只要形成陽明腑實證，即可用承氣湯之類下之。濕溫病中若形成陽明腑實證，也可用下法。濕溫病“三禁”是就濕溫病初期而言。③隨病邪兼夾不同而加減運用。如夾濕邪則應加清熱除濕之品，如黃連、虎杖、魚腥草等，夾瘀血時應加活血化瘀之品，如桃仁、赤芍等。顧伯華［13］治療腸癰使用大承氣湯時，多加紅藤、蒲公英清熱解毒，兼瘀血時多加牡丹皮、生地黃等涼血化瘀，體現了隨證治之的原則，提高了臨床療效。④隨病變臟腑的不同而配伍不同。如邪犯肺胃所致陽明腑實證，可仿宣白承氣湯，在承氣湯中加清肺肅肺之品以加強療效;邪犯肝膽腸胃，可仿大柴胡湯，在承氣湯中加疏肝清肝之品。

2.3 指導疑難雜病的治療

因為陽明病可涉及五臟六腑，表現各異，變化眾多，故一些疑難雜病可以按陽明病辨證論治，采用清、下等治法，可收較好的療效。裴永清［14］指出：“陽明主面，治面要取陽明。”采用清陽明郁熱法治療面部座瘡、酒渣鼻等，療效甚佳。他曾治療某患者，女，6歲，面赤如涂丹，伴傍晚時發熱，病已3 a，診斷為遠心性環狀紅斑癥、急性發熱性嗜中性白細胞增多癥，醫治無效;癥見患兒面部通紅如丹，便秘，舌尖紅絳苔黃，脈弦滑數;辨證為陽明胃腸積熱郁蒸于陽明經脈，投以調胃承氣湯加大青葉，3劑見效，后以調胃承氣湯合升陽散火湯治之而病愈。陳潮祖［15］指出：病理性肥胖可因中焦陽氣亢盛，脾胃積熱所致，治療當以清陽明實熱為主，白虎湯合增液承氣湯為主方。

3 小結

綜上所述，陽明病是機體感受外邪后，邪氣內犯陽明，正氣奮起抗邪，邪正劇爭的病理階段。其病機特點有以下3方面：①其為外感病，病因不僅是風寒，有寒也有溫，包括風寒、風熱、濕熱等;②屬里熱實證，具有火熱熾盛、熱盛傷津的特點，陽明病無虛寒證;③陽明病不局限于胃腸等臟腑及手足陽明經，病變可涉及多個臟腑經絡，表現各異，變化多端。陽明病可分為以下兩類：①無形邪熱彌漫某些臟腑經絡所致者;②無形邪熱與有形病邪相結合阻滯于某些臟腑經絡而致者，如與飲食積滯、大便干澡、痰飲、瘀血等結合而致病。陽明病總的治則為清熱逐邪、保存津液。白虎湯、三承氣湯、黃連解毒湯是陽明病的代表方，可在臨床中隨證治之，加減應用，不應局限于《傷寒論》的條文。臨床運用的要點在于抓住陽明病的病機特點，只要其病機特點吻合，就可用陽明病的治法隨證治之，疑難雜病也不例外。

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R25

A

10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.003

1001－6910(2012)09－0006－03

2012－05－08;

2012－06－04

(編輯 馬 虹)