從肝論治慢性咳嗽

弋巧玲

(登封市人民醫院，河南登封 452470)

從肝論治慢性咳嗽

弋巧玲

(登封市人民醫院，河南登封 452470)

中醫對于咳嗽的治療，積累了豐富的理論及臨床經驗，在治療慢性咳嗽方面，也具有獨特的優勢;但在診斷要點、證候學研究方面缺乏規范及標準。慢性咳嗽屬中醫學“久咳”“內傷咳嗽”范疇，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，論述了因五臟六腑功能失常而致咳嗽的規律。歷來醫家多遵“脾為生痰之源，肺乃貯痰之器”之說而從肺脾腎論治;但臨床實際發現，從肝論治咳嗽，亦可取得不錯療效。本文深入探討從肝論治咳嗽之機制，有其現實必要性和臨床實用性。

慢性咳嗽/中醫藥療法;從肝論治;臨床體會

咳嗽是指肺失宣肅，肺氣上逆，發出咳聲，或咳吐痰液的一種肺系病癥。歷代醫家將有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，有痰有聲稱為咳嗽［1］。“脾為生痰之源，肺乃貯痰之器”，治肺成為止咳之常法，治脾成祛痰之慣例，如元代朱震亨《活法機要·咳嗽》云：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽是有痰而有聲，蓋因傷于肺氣而咳，動于脾濕因咳而為嗽也。”但臨床上，咳嗽往往病情錯綜復雜，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。在五臟咳中，臨床上以肝咳最為常見，是由于肝氣郁結，肝氣犯肺，引發咳嗽。茲將臨床點滴體會，析諸同道，以期拋磚引玉。

1 理論依據

《素問·咳論》曰：“五藏六府皆令人咳，非獨肺也……肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。”究其原因，肝之經脈，上入隔膜，布脅肋，再沿喉向上進入鼻咽部，分支從肝分出，過隔膜，注于肺。肝主少陽春溫、升發之氣，肺主太陰秋燥、肅降之氣。其在機體，肝主疏泄，其氣升發調達;肺主肅降，其氣清肅下降。肝自左而升，肺主右降，《素問·陰陽應象大論》曰：“左右者，陰陽之道路也。”《素問·五運行大論》曰：“上者右行，下者左行，左右周天，余而復會也。”生理上，肝氣升動，則氣機調暢，血行通利;肺氣肅降，則能“通調水道，下輸膀胱”。《臨證指南醫案》［2］曰：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展。”病理上，由于各種原因影響機體氣機升降，導致肝肺氣機升降失常，則變生諸多病證。如外感六淫，或痰濁上犯，肺的功能失常，“清肅之令不行，升降之機亦窒”，或“治節不行，一身之氣皆失其順降之機”(《王氏醫案釋注·卷八》)，導致肺失清肅，氣滯不暢，可出現胸悶咳嗽、喘息氣急等癥。

肝主藏血，為多血之臟，常苦血郁氣滯，須賴清陽調配和協，始能條達舒暢，促進血行，幫助消化。如其清陽伏郁，常病氣逆郁滯，反悔肺金而為咳;抑或陰虛血郁火旺，亦能傷灼肺金而為咳，此即通稱肝木橫逆，木火乘金而傷及肺臟之證;肝經循行，其彌布脅肋，循喉嚨之后，“其支者，復從肝別貫膈，上注于肺”。若肝失疏泄，郁久化火，上犯肺金;或肝經實熱，濕熱內壅，火熱循經上逆于肺，則亦可使肺失肅降而作咳喘。

2 辨證論治

肝之經脈，上入膈膜，分布脅肋，并注于肺。肝主疏泄，具少陽升發之氣，宜升;肺主氣，司呼吸，主治節，宜降。升降適宜，以維護肺氣的正常呼吸功能。肝氣郁滯，疏泄失常，日久化火，木火刑金，肝火熏灼肺經，阻礙肺氣肅降而引起咳嗽，且牽引脅肋部位或左、或右、或兩脅疼痛不已，轉側不利。稍有不慎，則咳嗽、脅痛加劇，咳甚則脅痛愈劇，脅愈痛則咳愈甚。此肝火上犯于肺之咳，肝邪沖逆于經之痛。這些表現與“咳則兩脅下痛，甚則不可轉，轉則兩脅下滿”之肝咳病狀大致相同。本證以肝病為本，肺咳為標，治當清瀉肝經有余之火，改善疏泄之職;肝火得清，肝郁得疏，升降適度，肺氣宣利，則咳嗽頓減。

2.1 清瀉肝熱

癥見咳嗽，咽癢，無痰，口苦而干，伴胸脅脹滿，心煩不安，頭目眩暈，太息噯氣，咳甚則嘔，夜間難眠，大便秘結，小便黃赤;舌苔薄黃質紅，脈滑或弦數。多由肝經熱盛，復感風熱，木火弄金，肺氣上逆。給予龍膽瀉肝湯加減治療，藥物組成：柴胡、龍膽草、黃芩、梔子、車前草、當歸、蟬蛻、牛蒡子、桔梗、僵蠶、射干、地骨皮。

2.2 疏肝解郁

癥見咳嗽，咽癢，痰少而黏，不易咳出，咽部有阻塞感，伴脅脹胸悶，胃納不佳，口干噯氣，時時欲嘔，大便秘結或溏泄;舌苔薄白或薄黃，脈弦滑或弦細。多因風邪外襲，氣機郁滯，肝疏泄失常，化火上犯肺咽。給予四逆散加減治療，藥物組成：柴胡、白芍、枳實、甘草、佛手、川楝子、黃芩、射干、蟬蛻、僵蠶、桔梗、香附。

2.3 滋養肝腎

癥見咽癢即咳，咳聲嘶啞，咽干口燥，痰少而黏，甚則無痰，心煩易怒，腰膝酸軟，失眠心悸，眩暈耳鳴，或見齒鼻衄血，男子遺精早泄，大便不暢，小便短赤;舌紅少苔，脈弦細數或滑數。給予四物湯合一貫煎加減治療，藥物組成：生地黃、北沙參、白芍、當歸、枸杞子、天冬、麥冬、川楝子、地骨皮、茜草、梔子、桔梗、白前、香附、僵蠶。

2.4 調和肝脾

癥見咽癢咳嗽，痰少而黏，咳吐不利，咽干口燥，夜咳較甚，胸悶脹滿，倦怠乏力，不耐勞累，納呆腹脹，大便溏薄，時有嘔惡;舌薄白或膩，舌質淡，脈弦滑。給予柴胡疏肝散合六君子湯加減治療，藥物組成：柴胡、枳殼、川芎、郁金、黃芩、太子參、茯苓、白術、陳皮、半夏、桔梗、射干、天竺黃、桑白皮。

2.5 清肝活血

癥見咳嗽日久，咽干而痛，吞咽受阻，咽癢即咳，無痰或痰少而黏，脅脹胸痛，咳即加重，低熱少寐，大便不爽，飲食少進，咳即嘔吐;舌苔薄黃或微膩，舌質紅或有瘀斑，脈弦或細澀。給予柴胡疏肝散合青蒿鱉甲湯加減治療，藥物組成：柴胡、香附、郁金、枳實、青蒿、知母、生地黃、牡丹皮、鱉甲、丹參、黃芩、射干、僵蠶、桑白皮。

3 病案舉例

患者，男，60歲。2009年2月12日初診。主訴：慢性咳、痰、喘史10余 a，發作2個月。現癥：咳嗽而喘，胸悶氣急，心煩口苦，痰黃而黏，面潮紅略有浮腫，大便干結;苔黃膩，脈弦。X片檢查：慢性支氣管炎。西醫診斷：喘息型支氣管炎，肺源型心臟病。中醫診斷：咳嗽，喘證，證屬肝郁化火，肺熱熾盛。治宜疏肝清肺利水，處方：柴胡、前胡各10 g，赤芍、白芍各18 g，青皮、陳皮各10 g，姜竹茹9 g，姜半夏9 g，瓜蔞 12 g，枳殼、枳實各 12 g，車前草 20 g，豬苓、茯苓各24 g，黃芩15 g。7劑，水煎服。二診：服藥7劑后，咳喘明顯緩解，面浮盡退。守方14劑。三診：咳喘基本緩解，無明顯浮腫，前方加玉屏風散、六君子湯及杜仲、狗脊之品，培補肺脾腎以鞏固療效。

按 平素肝氣郁結患者，由于氣機不暢也可影響肺的宣肅功能而使水飲停聚，上迫為喘，外溢為腫，且氣機不暢最易郁而化火，此型常見于慢支伴急性感染。本例患者咳喘氣急、痰黃，伴胸悶、口苦心煩，面潮紅、大便干結乃一派肝郁化火之象，采用大柴胡湯加味，并重用黃芩以疏肝清肺，理氣化飲;再與活血利水之劑合用，使喘腫得以明顯的緩解。

4 討論

咳嗽是肺系疾病的主要癥狀，但其他臟腑也可引起。早在《黃帝內經》就有“肝咳”“心咳”之說，《素問·咳論》曰：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛……心咳之狀，則心痛，喉中介介如梗狀。”《靈樞·經脈》曰：“其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”因此肝臟患病可累及于肺。從五行關系講，肝屬木，肺屬金，在正常情況下，肺氣主降，有制約肝氣、肝火上升的作用;肺主肅降，而肝主升發，兩者相互制約、相互協調，則氣機升降正常。肝氣郁結，失其升發疏泄功能，就會影響肺的宣降功能，使肺氣上逆而至咳嗽，因此利用疏肝理氣之法治療此類咳嗽，往往能取得較好效果。

明代王綸《明醫雜著·卷二·咳嗽》曰：“咳謂有聲，肺氣傷而不清;嗽謂有痰，脾濕動而生痰。咳嗽者，因傷肺氣而動脾濕也。病本雖分六氣五臟之殊，而其要皆主于肺。蓋肺主氣而聲出也。”治法須分新久虛實。新病風寒則散之，火熱則清之，濕熱則瀉之;久病便屬虛屬郁，氣虛則補氣，血虛則補血，兼郁則開郁，滋之、潤之、斂之，治虛之法也。所以，咳嗽的治療必須在治本的基礎上，著重調理肝臟，兼顧其他臟腑，才能標本兼顧，獲得整體調治之功。至于藥物的選擇，尚需下功夫學習，以獲取更好的療效，達到陰陽平衡，維護臟腑正常功能的目的。

［1］田德祿.中醫內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006.

［2］葉天士.臨證指南醫案［M］.北京：人民衛生出版社，2006.

1001－6910(2012)09－0044－02

R256.11

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.023

2012－06－09(編輯 馬 虹)

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