低滲性腦水腫5例臨床研究

曾裔文

低滲性腦水腫一般很少獨立存在，常常發展到一定階段就會與其他疾病并存，屬于內科急癥和神經系統疾病[1]。隨著人們物質生活水平的日益提高，對低滲性腦水腫的診斷認識也不斷提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2-6月在本科收治的5例腦水腫患者，其中男2例，女3例，年齡67~85歲，均有一定的基礎疾病，3例腦萎縮，1例帕金森，1例骨腫瘤。通過實驗室檢查，白蛋白20~27 g/L，血鈉110~124 mmol/L，CT除發現腦萎縮及陳舊性腔梗外無其他形態改變。5例患者均有突發大腦功能障礙，反應極弱，精神萎縮、嗜睡、昏睡、昏迷等。神經系統檢查發現角膜變淡，瞳孔略小，對光遲鈍，頸稍僵硬，四肢肌張力低，生理反射減弱或消失，病理反射基本無。

1.2 方法 在治療基礎性疾病的過程中均長期采用或者大量使用利尿劑以及脫水劑，如甘露醇，地塞米松。給予250 ml 20%的甘露醇，靜脈注入，時間為20~30 min。在確診為低滲性腦水腫后，立即采取緊急救治措施，停止供給利尿劑與脫水劑，與此同時，給予患者鈉鹽從而糾正低鈉血癥，第1天補充缺失鈉量的1/2，其他在2~3 d后根據實際情況補充。嚴密觀察血生化、血漿滲透壓的變化。氯化鈉控制在0.9%~3%。對于重度低鈉、血鈉的腦水腫患者，直接注入3%的氯化鈉。同時給予足夠的蛋白補充，以及降低顱壓，解除腦腫脹，醒腦，脫水。

2 結果

5例患者1周后均轉清醒，復查除1例白蛋白不達標外，其他生化指標均可，出院后隨訪1個月無復發。

3 討論

低滲性腦水腫常常容易誤診，其神經系統癥狀易于與其他原發病相互混淆[2]。

3.1 誤診原因 低滲性腦水腫容易誤診，如誤診為腦卒中昏迷癥狀等，肺心病、腦出血以及肝昏迷等也會產生精神癥狀，主要有以下原因：對低滲性腦病的認識不夠充分，沒有引起臨床重視，臨床醫師潛意識里未樹立警覺思想；由于原發病較重時，在臨床表現上一旦為精神神經癥狀，醫生受經驗習慣影響，通常都只會考慮最常見的以及嚴重的并發癥，因此容易造成誤診；對病史的采集不夠，一般在原發病治療過程中，都會對鈉鹽的攝入進行嚴格控制，長期大量使用利尿劑，就會引發低滲性腦水腫，如果忽略了這點，也極易造成誤診；治療方式不正確，當遇到患者病情加重的情況時，會加重快速強力利尿劑的使用，或者靜脈輸入低滲液體、無鹽液體，從而引起病情的進一步惡化，許多醫生都會當作是病情終末期表現，卻沒有考慮到是低滲性腦水腫的表現，導致誤診。

3.2 各類腦水腫特點 腦組織的液體含量增多從而引起腦容積增大，就稱之為腦水腫[3-4]。腦水腫發展速度以及嚴重程度的不同，臨床表現也不一樣，輕者不會出現特別明顯的體征和癥狀，重者會發生一系列功能紊亂，表現為：（1）顱內壓增高產生的綜合征，例如頭痛、頭暈、嘔吐、視神經乳頭水腫以及血壓升高、心動過緩及意識障礙等；（2）局灶性腦體征，如一過性麻痹、單或雙側椎體性以及半身輕癱體征等；（3）腦疝引起的繼發體征，當腦擴大與顱內高壓達到臨界點的時候，某些部位就會因為壓力的作用而脫位進入底池，最后引發壓迫性腦疝，表現為中腦或者延髓急性壓迫綜合征，延髓急性壓迫綜合征能夠產生嘔吐、頭暈、高血壓、意識喪失，包括呼吸間斷甚至停止。腦水腫分血管源性腦水腫、細胞毒性腦水腫、間質性腦水腫、低滲性腦水腫。血管源腦水腫是最為常見的腦水腫，其特點是腦白質的細胞間隙產生眾多液體，然后積聚在一起，灰質沒有變化，血管以及神經元周圍的膠質成分會發生腫脹，臨床上見于腦外傷、腦腫瘤、顱內感染、窒息、鉛中毒和腦缺血（后期）等。細胞毒性腦水腫的特點是水腫液主要分布于細胞內，包括神經細胞、神經膠質細胞和血管內皮細胞等，細胞外間隙不但不擴大，反而縮小，灰質雖有彌漫性病變分布，但主要變化見于白質，臨床主要表現為劇烈頭痛、惡心嘔吐以及血壓升高、視神經乳頭水腫與產生意識障礙等等，若病情嚴重還會產生腦疝。間質性腦水腫是因為腦脊液的通路阻塞，使腦脊液吸收障礙，進而壓力增高，驅使腦脊液由腦室內滲出到其周圍白質的細胞外間隙，臨床上主要見于腦積水。

3.3 低滲性腦水腫的特點 低滲性腦水腫一般發生在亞急性期，由下丘腦傷造成。經過實驗以及臨床研究發現，低滲性腦水腫的誘發與急性水中毒、抗利尿激素分泌不足綜合腹腔征、血漿低Na+低滲透壓有著緊密聯系。發病機制是細胞外液的滲透壓驟然降低，為了平衡水分以維持滲透壓，便迅速轉移到腦細胞，從而造成腦缺血缺氧，隨之產生不同的神經精神癥狀。如果血清鈉降低的速度加快，幅度增大，造成的后果就更嚴重。本研究發現，引發低滲性腦水腫有許多顯著的誘因，通常都是在原發病治療過程中因誤診而造成，過度地限制鈉鹽的攝入，長時期使用脫水劑或者利尿劑，又未補充足夠的鈉鹽，就會引發低滲性腦水腫產生。低滲性腦水腫以血鈉降低和血漿晶體滲透壓下降為主要特點，患者主要表現為淡漠、惡性嘔吐、厭食、嗜睡、意識障礙、抽搐、四肢肌張力降低、腱反射減弱，腦功能紊亂。本研究發現，患者年齡為67~85歲，屬于老年患者，由于老年人一般都存在基礎性疾病，本組3例腦萎縮，1例帕金森，1例骨腫瘤，由于一些癥狀的掩蓋，極易造成漏診。

[1] 孫晉淵，羅勇.小劑量垂體后葉素引發嚴重低鈉血癥合并低滲性腦水腫1例[J].實用醫學雜志，2010，8（4）:534.

[2] 趙軍，馬潤洲，李洪俊.高血壓腦出血誤治致遲發性腦水腫12例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7（24）:5819-5820.

[3] 吳環立，聶勤哲.遲發性腦水腫的臨床及誤診因素分析（附26例報告）[J].河南外科學雜志，2008，14（2）:22-23.

[4] 孫懷宇，王鵬，徐學權，等.誤診為膠質瘤復發的放射性腦水腫7例分析[J].中國微侵襲神經外科雜志，2005，10（8）:357.