純鈦肋骨接骨板治療多發肋骨骨折

付劍韜 湯繼泉 鄭志鵬 于文福 王樹華

多根多處肋骨骨折是比較嚴重的胸部損傷，常合并肺挫傷、血氣胸、失血性休克，甚至能引起胸壁不穩定、連枷胸而導致呼吸、循環功能障礙。筆者所在醫院于2009年11月～2011年1月采用純鈦肋骨接骨板治療19例多根多處肋骨骨折患者，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例19例，6例為礦車擠壓傷，9例交通事故傷，4例摔傷;男16例，女3例;年齡35～55歲。肋骨骨折斷端均有明顯移位。19例均合并血胸或氣胸，合并蛛網膜下腔出血1例，合并肩胛骨骨折2例，合并肺挫傷11例，合并骨盆骨折1例，合并鎖骨骨折1例。

1.2 方法 手術患者均全麻氣管插管，根據骨折部位采用平臥位或側臥位。手術切口選近斷端處，可多切口手術。暴露骨折斷端，少量剝離骨膜，應用艾利斯鉗夾斷端，給予解剖復位。粉碎性骨折可用絲線捆綁碎骨片。選擇適當長度的接骨板，將爪形肋骨接骨板置于骨折處，跨越斷端，將肋骨接骨板爪扣于肋骨骨折兩側緣，用專用鋼板鉗將接骨板爪環縮于肋骨上。固定一處斷端需要1～2 min。檢查斷端固定后的穩定性。因肋骨爪可能損傷肋間血管，故要嚴格檢查肋間血管出血情況，嚴格止血，避免出現進行性出血。對于術前合并血氣胸或手術過程中胸膜破損開放者，可同時行肋間小切口開胸，清除積血，沖洗胸腔，并放置胸腔閉式引流管。手術創面小，固定肋骨數目少時可不留置術區引流。術野大、胸壁損傷嚴重、術區滲出較多者，一定要留置術區引流管，防止局部積液感染。術后給予抗感染、祛痰、鎮痛等治療，并加強對肺部管理及并發癥的預防。

2 結果

19例多根多處肋骨骨折患者均行純鈦肋骨接骨板內固定術。術后塌陷胸壁明顯膨起，無反常呼吸運動，胸廓穩定，呼吸運動對稱協調?；颊咦允鲂夭刻弁疵黠@減輕，咳痰有力。早期可離床活動。術后無術區感染，無肋骨斷端二次移位等并發癥。6個月復查X線胸片示內固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合。

3 討論

胸部外傷造成的肋骨骨折常為多根多處肋骨骨折，致胸壁軟化、不穩定，反常呼吸運動，連枷胸，從而嚴重影響了呼吸、循環功能。

以往治療多發肋骨骨折方法較多，筆者對各種方法進行了對比。(1)外固定法:胸帶外固定、膠布外固定、加壓包扎、肋骨牽引等。治療缺點是治療時間長，胸部疼痛明顯，呼吸困難，咳嗽無力，呼吸道分泌物增加，引發肺炎、肺不張等并發癥，并且延緩了肺功能的恢復。治療后肋骨骨折不能解剖復位，多畸形愈合，影響肺功能及美觀。采用胸壁外固定重力牽引法，不能解剖復位，不能完全穩定胸廓，且患者需長期臥床，生活不便，易產生褥瘡及肺部并發癥。外固定另一個缺點是限制了胸廓的呼吸運動，雖然限制了骨折斷端的活動，但也限制了胸廓的呼吸功能。所以不是首先治療骨折手段，只有在急診急救或因病情不允許手術時才使用。(2)內固定手術方法:包括鋼絲捆綁固定、可吸收髓內釘固定、克氏針固定、有機玻璃板固定、鋼板固定、鎳鈦記憶合金、純鈦板固定等方法。鋼絲捆綁固定特點是經濟實惠，是以往常用方法。但鋼絲只有捆綁和牽拉作用，沒有支撐塑形作用。固定后斷端仍有關節樣運動，穩定性差。對于重疊移位、粉碎骨折無法固定，且術后二次移位幾率較高?？耸厢樄潭ㄐ枰问中g取出，且克氏針鋼性太強，很難塑造出胸廓弧線?？晌账鑳柔斒中g操作相對困難，安裝時需要將斷端處分離才能插入髓內釘，需要大面積游離肋骨斷端，損傷大，且對于粉碎性骨折無法固定。骨科鋼板固定法，因肋骨骨皮質較薄，螺絲固定困難，易松動脫落，對于粉碎性骨折更加難以固定。鋼板固定術后恢復慢，鋼板較厚術后有異物感，組織相容性差，排斥反應較重，骨折愈合后需要二次取出鋼板［1］。鎳鈦記憶合金內固定術，術中操作較方便。因其有自動塑型功能，不需要鉗夾固定，對手術部位難暴露的骨折比較適合，也是目前比較常用的手術方式。與純鈦板相比，鎳鈦合金較厚，價格較高。

目前比較科學可靠的內固定是純鈦板內固定法。純鈦接骨板其板狀結構具有很強的牽拉和支撐作用，穩定性更牢靠。固定后肋骨對位、對線良好，穩定性良好，強度大，術后肋骨立刻恢復其生理功能，參與呼吸運動，這是外固定無法達到的效果。肋骨與四肢骨不同，肋骨不僅維持胸廓外形，還要參與呼吸運動，肋骨之間靠肋間肌斜向相連，呼吸時肋骨之間又有相對運動，將多根肋骨并連固定是不科學的，雖然穩定性好，但喪失了肋骨運動。因此，在治療過程中要考慮肋骨在呼吸運動的作用，盡快恢復其獨立的運動功能。有機玻璃板固定和所有的外固定都有此弊端。應用純鈦肋骨板治療多發骨折，術后肋骨斷端牢固且能獨立運動，愈合時間縮短，早期可離床活動，有力的咳嗽咳痰能減少肺部并發癥，縮短住院時間，緩解肋骨骨折帶來的疼痛等。純鈦肋骨接骨板內固定術還有其他優點:(1)肋骨接骨板可根據骨折位置、類型選擇相應的長度，并相應塑形、曲度，使其與肋骨表面固定緊密，異物感小。(2)固定牢靠，穩定。可對粉碎性骨折進行固定。(3)接骨板緊貼肋骨表面，對肋間血管、神經損傷?。?］。(4)不需要完全剝離肋骨內面骨膜，骨折斷端血運好，愈合快。(5)手術方法簡便易掌握，縮短手術時間。(6)胸部CT、MRI檢查無影響。(7)鈦由于具有生物相容性、質輕、耐蝕性及強度高等方面的特性，植入體內后，與皮膚接觸，也不會引起炎癥、過敏以及難以與人體組織相容等問題，而且可進行細胞再生和骨的生長，有其他金屬所沒有的特性［3］。術后無需取出。

手術內固定的時間選擇:筆者認為肋骨內固定的手術最佳時間一般在骨折一周內。多發多處肋骨骨折的患者常會合并較嚴重的肺損傷，呼吸道分泌物較多，加之胸廓軟化，咳痰費力，肺不張進行性加重，需要多次氣管鏡吸痰治療。以往治療觀念是肋骨骨折不致命，可延期手術，待肺損傷好轉，痰量減少后再行手術治療?，F從幾例重癥多發多處肋骨骨折患者治療體會分析，早期手術患者恢復速度明顯加快，患者能自主咳痰，疼痛減輕，呼吸功能明顯好轉。因此筆者認為，快速的恢復患者胸廓穩定性、有效的呼吸運動、有力的咳痰對治療至關重要。早期手術在術中要注意加強吸痰，過晚手術(2周以上)骨折處周圍粘連固定，復位費力，出血較多，效果欠佳。

綜上所述，對于嚴重的多根多處肋骨骨折，應用純鈦肋骨接骨板治療，手術簡單，固定牢固，手術時間縮短，失血量少，療效顯著，值得推廣。

［1］羅玉龍，蘇鵬霄，李超峰．多發肋骨骨折內固定臨床應用比較［J］．吉林醫學，2009，30(7):589 －591．

［2］王彥，葛明．純鈦肋骨爪型接骨板在多發性肋骨骨折中的應用［J］．實用臨床醫學雜志，2008，12(3):63 －64．

［3］逯福生．鈦在醫療上的最新應用［J］．鈦工業進展，2000，1:26．