知情同意制度落實技巧的探討

駱秋鄖 鄭水平 黃麗麗

隨著醫療事故爭議發生與處理的復雜化，醫療事故爭議已成為與各級政府要求極不和諧的音符，也困擾著醫院管理階層。為了確保醫療工作秩序的正常運行，有效減少醫療事故爭議的發生，加強醫患溝通日益重要。而充分履行知情同意制度，是醫患溝通的重要組成部分，在減少醫療事故爭議的發生中有著非常重要的現實意義。

《中華人民共和國民法通則》第九十八條規定:公民享有健康權，在醫療活動中，患者享受健康權時可表現在醫療知情權和選擇權方面;同時，《中華人民共和國執業醫師法》第二十六條規定:醫師應當如實向患者或其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。因此，醫療機構在執行醫療活動時，應事先將有關醫療風險、醫療費用、病情及預后等情況如實告知患者或其家屬。

近年來，筆者所在醫院在上述國家法律框架內，根據衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》和省衛生廳《醫療機構病歷書寫規范》的有關要求，結合本院實際情況，在醫療護理活動中執行知情同意制度、履行告知義務方面，作了以下一些具體的要求。

1 強調告知的完整性

所謂完整性，即在患者整個醫療過程的每一個環節中，醫務人員均須履行告知義務。主要體現在三個方面:(1)入院時的告知。患者入院時，首先由接診護士按規定的內容向患者及其家屬告知，包括科室基本結構、科室主任、護士長、入住的病房、主診醫師、責任護士、病房管理的基本要求等，同時將入院指南交患者或其家屬，并交附聯貼在入院首次護理記錄單上，以示患方確已了解住院有關情況;其次，主管醫生在書寫完病歷的病史部分后，應主動請患者或其家屬閱示并簽字認可;主管醫生經詢問病史和體檢作出初步診斷后，及時將治療方案告知患方，簽署治療方案知情同意書。(2)住院期間病情變化的告知。患者在住院期間，因病情的特殊出現病情變化，可能危及患者生命，主管醫生應主動與患者或其家屬進行溝通，告知患者目前診療過程中可能出現的情況、治療方案的重大調整、后期檢查、用藥及醫療費用等方面的事宜，充分尊重患方的意見，取得其理解并支持醫務人員的診療。(3)特檢特治的告知。患者在住院期間根據病情，需行特殊檢查治療、特別用藥，主管醫生應履行告知義務。①手術同意書。擬行手術的患者(包括所有手術)均應填寫。簽字前，主管醫生應將手術的目的、方法及可能出現的并發癥逐條向患者或其家屬說明，并按照現行全省統一的手術同意書格式填寫，要求正面、反面均要有患方簽字(明示是否同意的意見)且注明日期。②麻醉知情同意書。需施行麻醉手術的患者，均應填寫。施行麻醉談話時，麻醉師應將麻醉的目的、方法及可能出現的并發癥逐條向患者或其家屬說明，同樣，按照現行全省統一的麻醉知情同意書格式填寫，要求正面、反面均要有患方簽字，明示是否同意的意見并注明日期。③輸血同意書。近年來，國家對血液管理力度明顯加強，血液質量管理已納入法制化軌道，杜絕因輸血引起的感染性疾病關系黨的大政方針政策，關系人民的生命健康，醫療機構絲毫不得馬虎。需輸血患者在輸血前，醫務人員應明確輸血指征，完善輸血前的必要檢驗，將所選擇的血液品種及輸血可能再現的問題告知患方，以共同承擔責任。④特殊檢查治療知情同意書。需要特殊檢查治療的患者填寫，要求在實施特殊檢查治療前由主管醫生提出，患方及主管醫生、科主任依次簽字。關于特殊檢查和特殊治療項目，筆者按照湖北省城鎮職工基本醫療保險有關文件的規定，要求如下項目需填寫特殊檢查和特殊治療知情同意書，并將特檢特治有關情況向患方講明:CT，MRI，動態心電圖，體外振波碎石，高壓氧艙治療，彩色多普勒儀，血液透析，X－刀，γ－刀，直線加速器，血栓治療，腹腔鏡，單價在100元以上的其他物理檢查(治療)項目。⑤參加保險(包括各地醫療保險、工傷保險和各種商業保險)人員就醫時，由于受保險條款的限制，要求使用乙類藥品和醫保目錄以外的自費藥品時，需事先告知，并填寫相應的同意書。

2 強調告知的有效性

所謂有效性，必須是讓醫患雙方均明白自己的權利和義務，以期在患者診療中相互配合，取得更好的治療效果。應注意以下幾方面:(1)必須讓患方明白醫務人員告知的內容、告知的目的。(2)經告知后，醫務人員應將告知內容如實記錄于病程記錄中，談話內容應經患方有關人員確認后簽字以示認可。患方簽字時，應有明確的意見、簽名及日期。特別強調簽署日期時，應完整，不僅有年、月、日，還應簽到時、分。(3)在向患方告知情況簽字時，若簽字人非患者本人，則應事先出具委托書，由患者授權委托的人簽字，同時要標示簽字人與患者的關系與完整的日期。(4)對擬告病危(重)患者所開具的“病危(重)通知書”，在通知書中，應說明目前的病情及治療意見，亦請患方簽字，而且告病危患者要求通知書一式三份，分別交患方保留、送院醫教科、貼于病歷中。送醫教科者應于病危通知書下達之時起2 h內完成，以便讓醫療管理部門及時了解患者病情，協助處理。

3 強調告知的科學性

醫務人員履行告知義務，既要說清楚該說的事情，又不至于對患者造成過重的心理壓力或其他負面影響，這就要求醫務人員在告知時講究一定的技巧與方法。(1)要做到因人而異，增加談話中的靈活性與親切感。(2)在談話中要認真聽取患方的想法和意見，鼓勵患方人員積極提供病癥線索，協助醫療救治。(3)醫務人員應本著謙虛的原則，不能盛氣凌人，應增加溝通的知識性和通俗性。(4)要本著實事求是的原則，既不夸大也不縮小，確保溝通信息的真實與可靠。

在強調告知的同時，本院還制定相應的考核辦法，對不認真執行知情同意制度的醫務人員進行必要的經濟處罰。本院近幾年來的快速發展足以證明，醫務人員充分履行醫院知情同意制度，進行完整、有效、科學的醫患溝通，能明顯減少醫療事故爭議的發生，使醫院處于一個安定的工作環境中，醫務人員情緒穩定，積極性高，反過來，也可安心為患者提供更優質的服務，促進了醫院的健康發展。