顱腦損傷后并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫25例臨床分析

劉麗嬌 郭志勇 徐詳輝

特征為低氧血癥和急性呼吸困難，并繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的神經(jīng)源性肺水腫(NPE，Neurogenic pulmonary edema)，是一種非心源性的急性中樞性肺水腫。其病死率高達60% ～100%［1］，臨床上治療困難，起病急，需予以高度重視。自2008年6月至2011年6月，我科共收治25例顱腦損傷合并NPE患者，現(xiàn)將其搶救體會及臨床特點報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者7例腦內(nèi)血腫，3例硬腦膜外血腫，2例腦干損傷，10例腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫，3例彌漫性軸索損傷，其中8例顱骨骨折，6例伴有不同程度的腦腫脹，腦池消失或縮小，中線偏移，腦室受壓變形。4例打擊傷，5例墜落傷，2例砂槍傷，10例交通傷，4例跌傷。年齡8～60歲，平均32.5歲，女7例，男18例。

1.2臨床表現(xiàn) 全部病例肺部聽診有大量濕性啰音，均有突然出現(xiàn)進行性呼吸困難，氣管切開處或口鼻粉紅色泡沫痰，顏面及口唇紫紺、呼吸窘迫。傷后意識障礙，GCS均＜8分。瞳孔改變14例，其中6例單側(cè)瞳孔散大，8例雙側(cè)瞳孔散大。血氣分析二氧化碳分壓(PaCO2)＞7.0kPa，氧分壓(PaO)＜8.0kPa。

1.3治療措施 ① 運用超聲霧化吸入、亞低溫、護胃、冬眠和其他一系列并發(fā)癥的對癥處理。②密切注意保持呼吸通暢，15例立即氣管切開用呼吸機輔助呼吸，3例行氣管插管機械通氣;③為防止繼發(fā)肺部感染，應(yīng)用大量抗生素;④ 監(jiān)測血氣分析，為減輕肺水腫和減少靜脈回流，床頭應(yīng)抬高30°;⑤均應(yīng)用氨茶堿、654-2藥物等增加心排出量，減少外周阻力，擴張周圍血管及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;⑥解為除高顱壓危象，積極治療原發(fā)病，均運用速尿配合甘露醇降低顱內(nèi)高壓，并行單純血腫清除1例，開顱去骨瓣+血腫清除減壓術(shù)12例;⑦營養(yǎng)支持治療及糾正水電解質(zhì)、高血糖失衡。

2 結(jié)果

對所有患者進行追蹤觀察6個月，本組患者平均住院24.5 d，按格拉斯哥預(yù)后分級(GOS)結(jié)果判定為:死亡率為64%，有16例，死于多器官功能衰竭2例，死于肺水腫致呼吸衰竭10例。存活9例(5例重殘，4例輕殘)。

3 討論

以低氧血癥和急性呼吸困難為特征的NPE，在顱腦損傷后與ARDs(成人呼吸窘迫綜合征)極為相似。早期診斷由于呼吸系統(tǒng)繼發(fā)性損害和原發(fā)性顱腦損傷混雜在一起十分困難，待粉紅色泡沫痰出現(xiàn)時才被發(fā)現(xiàn)已屬晚期。NPE主要有以下幾個發(fā)病機制:① 由于AM(肺巨噬細胞)在腦損傷后被激活，大量的PMN(中性粒細胞)趨化因子被誘導(dǎo)釋放，肺因其附在肺毛細血管中而損傷［2］;② 自主神經(jīng)功能因下丘腦功能受到障礙而失調(diào)，從而致使肺血管床外間隙水含量增多，毛細血管通透性隨之增高，肺血管床血容量也急劇增加，同時導(dǎo)致全身血管受交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮影響產(chǎn)生收縮。

NPE也稱之為中樞性肺水腫［3］，對其的診斷依據(jù)為:①全部病例兩肺布滿濕性啰音。晚期表現(xiàn)為大片云霧狀陰影25例，X線胸片早期肺紋理增粗和輕度問質(zhì)改變10例;②血氣分析參數(shù):PaCOz＞7.0kPa，PaO＜8.0kPa。③開顱術(shù)或顱腦損傷后救治過程中，氣管切開處或口鼻粉紅色泡沫痰1l例，突然出現(xiàn)紫紺、呼吸窘迫14例;④患者無既往肺、心疾患，手術(shù)期間也無過速、過量輸液;在決定患者預(yù)后方面早期診斷和及時治療是最為重要的因素。特別是全身綜合治療中應(yīng)著重強調(diào):文獻報道，NPE的發(fā)生使肺內(nèi)氧氣的彌散功能障礙被直接引起，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷［4］因氧彌散障礙引起的低氧血癥被進一步加重。可見，其他所有治療措施的基礎(chǔ)就是改善呼吸道功能。所以若想保持呼吸道通暢，需先將氣管內(nèi)分泌物清除。再根據(jù)具體情況積極行氣管切開術(shù)或氣管插管。改善通氣功能，增加呼吸道的有效交換量，減少呼吸道死腔。必要時應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)，PEEP有利于肺內(nèi)氣體均勻分布，可以防止肺泡過早陷閉，改善肺內(nèi)血流和通氣/灌流比值(V/Q)異常，增加功能殘氣量。另一方面PEEP的正向氣道壓力作用可減少肺血滲漏，減輕肺血高灌流，減少回心血量。

總之，NPE合并顱腦損傷病情復(fù)雜，病死率高，治療困難，病程發(fā)展迅速，根據(jù)輔助檢查和臨床表現(xiàn)結(jié)果，臨床上應(yīng)充分認識到本病的危險性，應(yīng)快速采取有效的急救措施，盡早確立診斷，方可明顯提高救治成功率。

［1］劉勝，徐世杰，劉遠新，等.顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(1):45-46.

［2］王曉偉，趙衛(wèi)東.重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫臨床分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(15):2989-2990.

［3］Bernard CR，Artigas A，Brigham KL，et al.Report of the American European consensus conference on ARDS.deftniition，mechanism s，relerant outcome and clinical trial cooldination.Intensive Care Med，1994，20:225-232.

［4］李波.重型顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的診斷和治療.中國當代醫(yī)藥，2010，17(22):66-67.