頸前路減壓后兩種融合方法療效的對照研究

張仲寧 陳清漢 馬希峰 來秋山 朱宇 張明生 邵佳

頸前路減壓椎體間植骨融合術(shù)是治療頸椎病的常規(guī)手術(shù)方法。除了徹底減壓外，植骨融合以恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度對療效和預(yù)后亦至關(guān)重要。自體髂骨移植的效果一直是評價(jià)植骨融合的金標(biāo)準(zhǔn)，但是取自體髂骨存在增加創(chuàng)傷、易松動(dòng)移位且一般需要聯(lián)合前路鋼板固定等缺憾［1］。自2005年以來，我們使用應(yīng)用PEEK制作的頸椎融合器體間融合器進(jìn)行頸椎融合來治療頸椎病，并與自體髂骨移植的療效進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2004年7月至2009年2月行頸前路減壓及椎間融合手術(shù)的病例共54例，分為PEEK頸椎椎間融合器組(A組)30例和自體髂骨組(B組)24例。A組:男19例，女11例。年齡32～72歲，平均58.0歲。其中，神經(jīng)根型頸椎病11例，脊髓型頸椎病16例，混合型頸椎病3例。實(shí)施手術(shù)的椎體節(jié)段共49個(gè)，其中C3，4 2個(gè)，C4，5 12個(gè)，C5，6 20個(gè)，C6，7 15個(gè)。病例中，單節(jié)段 19例，雙節(jié)段12例，三節(jié)段2例。術(shù)前JOA評分6～14，平均8.7。B組:男16例，女8例。年齡36～68歲，平均55.2歲。其中，神經(jīng)根型頸椎病7例，脊髓型頸椎病14例，混合型頸椎病3例。減壓融合節(jié)段為38 個(gè)，其中 C3，4 1 個(gè)，C4，5 8 個(gè)，C5，6 16 個(gè)，C6，7 13個(gè)。病例中，單節(jié)段 17例，雙節(jié)段9例，三節(jié)段1例。術(shù)前JOA評分4～15，平均9.4。

1.2PEEK頸椎椎間融合器 PEEK融合器的原材料為聚醚醚酮復(fù)合材料，其形狀根據(jù)頸椎生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)設(shè)計(jì)，呈前高后低的扁平楔形狀，有利于維持頸椎的生理性前凸;中央設(shè)計(jì)空腔以容納植骨，其上下兩端為開口的環(huán)狀設(shè)計(jì)，增大了植骨面與頸椎上下終板骨質(zhì)的接觸面，從而增加了融合率。植骨腔周邊結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)性能與人體皮質(zhì)骨相當(dāng)，除了提供支撐作用外，其表面的多排槽狀凸起兼具穩(wěn)定作用。融合器中部水平面設(shè)計(jì)有自鎖定插片的卡槽，故此種融合器無需頸前路鈦板聯(lián)合固定。依照實(shí)施手術(shù)的椎間隙的測量，提供大中小3種規(guī)格以備選擇。

1.3手術(shù)方法 AB兩組病例均為全身麻醉。仰臥位，頸部后伸。頸椎前入路，頸外側(cè)橫切口。C臂透視定位節(jié)段，顯露椎體和椎間隙。橫行切開前縱韌帶，病變椎間隙上下椎體各置入一枚撐開釘后，以頸椎撐開器擴(kuò)大顯露椎間隙。配合使用髓核鉗及刮匙清除纖維環(huán)、髓核和終板軟骨，保留終板軟骨下骨質(zhì)。用多個(gè)角度的刮匙及頸椎槍鉗在病椎后緣作潛行減壓，清除椎體后緣的骨贅及增生肥厚的纖維組織，使受壓脊髓和神經(jīng)根實(shí)現(xiàn)充分減壓。撐開器撐開下測量手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度。A組患者中，根據(jù)撐開后椎間高度選擇不同型號的試模，綜合融合器在椎間隙的穩(wěn)定度及椎間隙的緊張度來選擇合適的椎間融合器。自體髂骨取出后，仔細(xì)清除軟組織后制成松質(zhì)骨骨粒，加壓填塞入融合器，然后將其植入減壓后的椎間隙內(nèi)。植入后的融合器前緣位于椎體前緣后2～3 mm，融合器位置調(diào)整滿意后，將自鎖定插片嵌入。術(shù)前動(dòng)力位X光片存在椎體不穩(wěn)的患者應(yīng)用頸椎前路鋼板固定于相鄰椎體。B組患者則常規(guī)取三面皮質(zhì)骨的自體髂骨塊，按照上述方法植入椎間隙內(nèi)，椎體前方應(yīng)用自鎖加壓鈦板固定。兩組患者術(shù)后第2天帶頸托保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后帶頸托保護(hù)6周。

1.4評價(jià)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1周及3、6、12、24個(gè)月復(fù)查頸椎正、側(cè)位X線片，CT及MRI以了解融合器位置、椎間隙融合情況及脊髓神經(jīng)根的減壓狀況，同時(shí)測量頸椎弧度、椎間隙高度［2］。

JOA評分:根據(jù)手術(shù)前后臨床癥狀、體征以及生活狀態(tài)的改變，對A、B兩組患者術(shù)前及術(shù)后分別進(jìn)行評分，根據(jù)下面的公式計(jì)算改善率。JOA評分改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%［3］。

頸椎生理弧度:以樞椎齒狀突后緣至第七頸椎椎體后緣的連線與第四頸椎椎體后緣中點(diǎn)的垂直距離來作為頸椎生理弧度的相對量化指標(biāo)。該數(shù)值為正時(shí)表示頸椎的弧度為前凸;數(shù)值為負(fù)時(shí)為后凸;數(shù)值為零則表示頸椎曲度消失變直。

頸椎椎間隙高度:測量病變椎間隙的上下椎體間的前、中、后緣的距離，取三者的平均值作為椎間隙高度，比較A、B兩組患者術(shù)前術(shù)后病變椎間隙高度的改變。

頸椎生理曲度及椎間隙高度采用通用電氣公司的Geaw4.1軟件進(jìn)行測量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示。兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，各組術(shù)后多次隨訪數(shù)據(jù)間比較采用方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪。術(shù)后隨訪時(shí)間為25～32個(gè)月，平均28個(gè)月。在12個(gè)月隨訪時(shí)，兩組患者手術(shù)的椎間隙均實(shí)現(xiàn)完全植骨融合。

A組術(shù)前JOA評分(8.7±1.5)分，術(shù)后JOA評分(14.6±1.5)分，JOA改善率(74.3±3.8)%;B組術(shù)前JOA評分(9.1±1.7)分，術(shù)后JOA評分(15.7±1.3)分，JOA改善率(70.4±4.9)%。A、B兩組患者術(shù)后JOA評分均高于術(shù)前，手術(shù)前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A、B兩組JOA評分改善率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

A組頸椎生理曲度測量值術(shù)前(3.89±1.37)mm，術(shù)后(8.79±1.78)mm，術(shù)后3個(gè)月(8.69±1.98)mm，術(shù)后6個(gè)月(8.53±1.91)mm，術(shù)后1年(8.50±1.97)mm;B組測量值術(shù)前(3.95±1.03)mm，術(shù)后(8.49±1.89)mm，術(shù)后3個(gè)月(8.63±2.13)mm，術(shù)后6個(gè)月(8.93±2.11)mm，術(shù)后1年(8.16±2.13)mm。A、B兩組術(shù)后頸椎生理前凸較術(shù)前均有明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同樣地，AB兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

A組患者頸椎椎間隙高度，術(shù)前為(6.13±0.98)mm，術(shù)后(8.73±1.99)mm，術(shù)后3個(gè)月(8.67±1.76)mm，術(shù)后6個(gè)月(8.48±2.13)mm，術(shù)后1年(8.27±1.73)mm;B組病變椎間隙高度術(shù)前(5.55±1.87)mm，術(shù)后(8.33±2.36)mm，術(shù)后3個(gè)月(8.19±1.73)mm，術(shù)后 6個(gè)月(7.99±1.96)mm，術(shù)后1年(7.73±2.0)mm。A、B兩組患者術(shù)后病變椎間隙高度較術(shù)前均有明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A、B兩組患者術(shù)后病變椎間隙高度比較，A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

頸椎前路減壓術(shù)的目的在于充分的椎管減壓，同時(shí)有效地恢復(fù)或維持病變節(jié)段的頸椎的生理性前凸及椎間隙高度。融合術(shù)后椎間隙高度的維持對頸椎病的預(yù)后具有重要意義，因?yàn)楦叨鹊膩G失不僅會(huì)再次引發(fā)椎間孔狹窄及繼發(fā)神經(jīng)壓迫癥狀，而且會(huì)導(dǎo)致頸椎生理前凸的減小、消失甚至于后凸，造成頸椎生物力學(xué)異常，從而加速臨近椎間隙退變［4］。

我院采用的PEEK椎體間融合器具有以下優(yōu)點(diǎn):①對人體無毒害，生物兼容性好。②聚醚醚酮復(fù)合材料的彈性模量與人體皮質(zhì)骨相當(dāng)，強(qiáng)度卻高于人體骨質(zhì)，具有比較理想的力學(xué)性能。在人體內(nèi)其生物力學(xué)性能可長期穩(wěn)定。③不阻擋X線，故可方便有效地觀察其內(nèi)植骨融合的情況，而且術(shù)后不會(huì)影響脊柱脊髓的影像學(xué)檢查。④自鎖定插片可實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的內(nèi)固定，無需聯(lián)合鈦板固定。減少了手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷。⑤有效擴(kuò)大了移植骨及植骨床的接觸面并增加了軸向擠壓力。與傳統(tǒng)方法相比，植骨所需骨量少，植骨融合率高。⑥楔形設(shè)計(jì)有利于頸椎生理前凸及椎間隙高度的維持，并防止融合器在椎間隙的移位［2，5-6］。

傳統(tǒng)的自體髂骨移植，需切取三面骨皮質(zhì)，所需骨量很大。所導(dǎo)致的供區(qū)疼痛、麻木的并發(fā)癥比較常見。而應(yīng)用PEEK椎體間融合器，由于它獨(dú)特的設(shè)計(jì)，所需植骨量少，只需在髂后取小切口，以刮匙掏取少量松質(zhì)骨粒即可。甚至有學(xué)者主張無需取自體髂骨，利用減壓所獲得的骨質(zhì)即可滿足需要。從而避免了髂骨供區(qū)感染、疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率［7-8］。

總之，在我們的對照研究中，應(yīng)用PEEK融合器在維持頸椎生理弧度及椎間隙高度方面、植骨融合情況方面與自體髂骨移植療效相同。在頸椎前路融合術(shù)中，可以將PEEK椎間融合器作為一種較好的自體髂骨移植替代物。但由于PEEK是一種新材料的融合器，應(yīng)用時(shí)間較短，對它的認(rèn)識還需要我們在長期隨訪中不斷地觀察、總結(jié)，才能更客觀地評價(jià)它的使用價(jià)值。

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