腦出血的顯微外科手術(shù)治療

張永惠 張春雨 紀(jì)興海 宮衛(wèi)東

我科自2008年3月以來采用顯微外科手術(shù)治療自發(fā)性腦出血127例，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男93例，女34例，年齡36～78歲，平均63.3歲。從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間;＜8 h 72例，8～24 h 35例，24～72 h 20例。有明確高血壓病史的105例。

1.2臨床表現(xiàn) 均為突發(fā)起病，表現(xiàn)為頭痛，惡心，嘔吐，伴有不同程度的偏癱，失語和或昏迷。按出血性腦卒中分級(jí)，輕型(Ⅰ級(jí))神志清或淺昏迷，輕度偏癱28例。中型(Ⅱ級(jí))昏迷，完全性偏癱，雙側(cè)瞳孔等大或輕度散大86例。重型(Ⅲ級(jí))深昏迷，完全性偏癱及大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，生命體征紊亂13例。血壓波動(dòng)在(170～240)mm Hg/(90～140)mm Hg。

1.3影像學(xué)檢查 術(shù)前均行頭顱CT檢查，幕上血腫109例，幕下血腫18例。幕上血腫中基底節(jié)區(qū)出血59例，腦葉出血43例，丘腦出血7例。有21例破入腦室。幕上血腫量按多田公式計(jì)算30～39 ml34例，40～49 ml54例，50 ml以上21例，幕下血腫量在15～25 ml。

1.4治療方法 本組127例均在全麻下行開顱手術(shù)治療。術(shù)前幕上出血輕型，中型和幕下出血采用骨窗開顱，幕上出血重型的采用骨瓣開顱手術(shù)。破入腦室血腫量多或腦室鑄型的同時(shí)行腦室外引流。手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管畸形12例，動(dòng)脈瘤3例，予以切除和夾閉。術(shù)后帶氣管插管入ICU病房，給鎮(zhèn)靜藥靜脈泵入，防止患者躁動(dòng)引起再出血，12 h后逐漸減少鎮(zhèn)靜藥至停用。患者意識(shí)恢復(fù)則拔出氣管插管，昏迷較深者行氣管切開。

2 結(jié)果

本組127例存活122例，死亡5例。5例死亡患者中，1例死于顱內(nèi)再出血，1例死于顱內(nèi)感染，2例死于多臟器功能衰竭，1例患者家屬放棄治療。以日常生活能力(ADL)分級(jí)法評(píng)價(jià)患者的預(yù)后，Ⅰ級(jí):完全恢復(fù)日常生活，48例;Ⅱ級(jí):可獨(dú)立生活或部分恢復(fù)，31例;Ⅲ級(jí):扶拐行走或需他人幫助，34例;Ⅳ級(jí):臥床但保持意識(shí)清醒，9例;Ⅴ級(jí):死亡，5例。

3 討論

自發(fā)性腦出血原因很多，如高血壓動(dòng)脈硬化，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)靜脈畸形破裂，敗血癥，腦瘤出血，血液病抗凝治療并發(fā)癥和維生素缺乏癥等。而以高血壓動(dòng)脈病變所引起的出血最為常見，主要為高血壓動(dòng)脈硬化性腦內(nèi)小動(dòng)脈破裂。較少出血量的腦出血內(nèi)科保守治療可逐漸吸收，而較大量的出血或出血破入腦室阻塞腦脊液循環(huán)者往往需要外科手術(shù)治療。近幾年，我們采用顯微手術(shù)治療腦出血，與以往常規(guī)手術(shù)相比顯著降低了死亡率和致殘率，取得了非常好的療效。在顯微鏡下操作有以下幾種優(yōu)勢(shì):①止血更明確，減少了術(shù)后再出血。在顯微鏡下，很細(xì)小的滲血都可以清晰的看到，電凝止血后術(shù)區(qū)不再有出血。本組病例中有2例出現(xiàn)了術(shù)后再出血，1例再次手術(shù)在血腫邊緣發(fā)現(xiàn)了小的血管畸形，另1例為術(shù)后血壓控制不佳導(dǎo)致再出血。②血腫清除更徹底，術(shù)后恢復(fù)更快更好。在鏡下可以清除全部血腫，再進(jìn)行止血。而在常規(guī)手術(shù)中，往往清除血腫的50% ～70%左右。③有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)出血原因，一并進(jìn)行處理。在鏡下清除血腫過程中，在血腫壁上有時(shí)可以見到血管畸形或動(dòng)脈瘤，進(jìn)行切除或夾閉，避免了術(shù)后再出血和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例中，共發(fā)現(xiàn)血管畸形12例，動(dòng)脈瘤3例。血管畸形12例切除后均得到病理證實(shí)。④皮層損傷小，術(shù)后恢復(fù)好。應(yīng)用顯微鏡手術(shù)，腦皮層切口一般直徑在1.0～1.5 cm左右，稍做牽拉，通過調(diào)整顯微鏡的角度即可見到血腫腔和血腫壁，進(jìn)行血腫清除和止血，而常規(guī)手術(shù)皮層切口要大得多。

本組病例中，發(fā)現(xiàn)血管病變15例，其中血管畸形12例，動(dòng)脈瘤3例。年齡38～54歲，平均46.7歲。有明確高血壓病史2人，其余均無明確高血壓病史。由于病情進(jìn)展快，或已形成腦疝，來不及進(jìn)行3D-CTA或DSA等檢查而緊急進(jìn)行了手術(shù)。在臨床上如病情允許，需盡快行3D-CTA或DSA檢查，如果在術(shù)前得到確診，術(shù)中就會(huì)有的放矢，效果會(huì)更好。術(shù)前來不及進(jìn)一步檢查，術(shù)中探查又沒有發(fā)現(xiàn)血管病變，術(shù)后待病情穩(wěn)定后，也應(yīng)行有關(guān)檢查除外顱內(nèi)血管病變。另外，在本組18例幕下出血的患者，除1例術(shù)前重度昏迷，雙瞳散大，術(shù)后恢復(fù)到Ⅳ級(jí)，有2例恢復(fù)到Ⅱ級(jí)外，其余15例均恢復(fù)到Ⅰ級(jí)。幕下出血18例中未發(fā)現(xiàn)血管病變。對(duì)于幕下出血的患者，有手術(shù)指征應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，以免失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

［1］薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué).天津;天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990:344-345.

［2］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢;湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:686-687.