損傷控制性手術在嚴重肝外傷中的應用進展

周任

肝臟是腹部最易受損的臟器之一，僅次于脾和胃腸道損傷占第3位，總病死率為10% ～20%，嚴重肝外傷的病死率高達50%以上，合并肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷的病死率達80% ～90%［1］。若合并其他臟器的損傷時，病死率更高。而嚴重肝外傷患者合并代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙等，給臨床處理帶來困難。止血仍是嚴重肝外傷尚未很好解決的問題，同時出血也是肝外傷死亡的重要原因。因此，達到提高治愈率，減少手術病死率和并發癥，是肝膽外科研究的熱點，近年來，損傷控制性手術(DCS)在嚴重肝外傷中得到廣泛應用，取得了重大進展。本文就有關文獻作一綜述。

1 嚴重肝外傷實施損傷控制性手術的必要性

肝臟是一個血運豐富而質脆實質性臟器，外傷暴力很容易使其破裂而致大出血危及生命，所以，對創傷后肝功能保護和對肝功能損傷的防治，是降低嚴重創傷病死率的重要環節。手術仍是治療嚴重肝外傷的主要手段，其術式包括單純縫合術、清創性肝切術及肝周紗布堵塞等，但仍達不到滿意的效果，主要由于患者損傷后生理機能、機體代償機制臨近或已達到極限，并且多數患者機制出現如血流動力學不穩定、體溫過低、貧血、凝血功能障礙和代謝性酸中毒等情況，此時如果長時間進行大而復雜的手術，往往會超過患者的生理機能極限，但是失血得不到及時的糾正，患者機體也將會出現生理機能的衰竭而導致死亡，因此，適時、適當的手術干預才是完成救治的關鍵。1993年Rotondo等［2］首次提出了“損傷控制性手術”的理念，其核心是指為救治嚴重創傷患者，改變在早期進行復雜、完整手術的策略，而采用快捷簡單損傷，控制傷情的惡化，給患者獲得復蘇的時間和機會，后期再進行確定性處理［3］。操作控制性手術既不同常規手術，也不同于一般的急診手術，是指一種復雜外科問題應急分期手術的理念，是針對嚴重創傷患者進行階段性修復的外科策略［4］，旨在避免低體溫、酸中毒及凝血機制障礙等相互促進而引起的不可逆性的生理損害［5］。該術式把提高生存率和治愈率作為首要目標，強調要求達到的不是“手術成功”，而是“治療成功”的原則，近十多年來，這一創傷處理新概念的產生成為一種治療嚴重肝外傷的措施之一。實踐證明，在對嚴重肝外傷患者救治時，外科醫師應當在DCS理念指導下進行救治，尤其在患者出現生理極限即死亡三聯征(低體溫、酸中毒、凝血機制障礙)之前，治療的主要任務是挽救患者生命，提高患者生存率，而不是追求所謂的“完美手術”。

2 嚴重肝外傷實施損傷控制性手術的指征

重度肝外傷，其肝實質損傷嚴重，常伴有肝靜脈及肝后下腔靜脈損傷，必須施行肝切除術，但急診行肝切除治療肝外傷有極高的病死率，其臨床的療效存在爭議。目前認為，并不是所有的嚴重肝外傷患者都需要實施DCS，只有少數患者其生理機能臨近或已達到極限，即使技術上能達到Ⅰ期修復和重建，但行大而復雜的外科手術往往會超過患者生理極限，這時才必須以 DCS模式處理［6］。孫明偉等［7］提出了實施DCS的9條指征，其中符合以下2條或2條以上者則可實施DCS:①嚴重肝外傷大出血，失血性休克，短時間內出血＞4000 ml或輸入大量庫存血＞10u;②廣泛肝雙葉挫裂傷或廣泛的肝包膜下血腫不斷擴張;③術中出現難以控制的大出血或有肝內外大血管的損傷;④肝清創、切除、血管結扎后肝創面及針孔繼續出血不止;⑤合并嚴重的多發傷，病情危重，不能耐受復雜手術;⑥出現代謝性酸中毒，pH＜7.3;⑦低體溫，T＜35℃;⑧凝血功能紊亂;⑨復蘇和手術時間＞90 min。此外，對于沒有達到上述條件的肝外傷患者，在時間、技術、后續治療等客觀條件不具備的情況下，可以放寬指征實施DCS。李興江等［8］根據嚴重肝外傷19例治療經驗，提出了與上述類似的指征，同時也提出基層醫院行初期搶救，而后轉入上級醫院的患者也是實施DCS的指征。多數學者認為［9］，嚴重肝外傷患者出現死亡三聯征中的一、二項合并嚴重創傷、多發傷、生命體重極不穩定等情況，按常規處理并發癥病死率過高時，均可考慮應用之。

3 嚴重肝外傷實施損傷控制性手術的時機

DCS成功與否的關鍵，取決于采取DCS決心的時機，快速的損傷控制和適時的完成手術。Rosemary等認為［10］，在肝臟嚴重創傷后，可積極按相關指征決定施行DCS，應避免對手術的決心猶豫不決和在有效止血前過度地復蘇治療，這樣只會延誤病情。Garrison等［11］通過對70例創傷患者治療結果分析后提出術前預測DCS的指征:患者損傷嚴重創傷嚴重度評分(ISS)35，pH＜7.25，低血壓和休克的持續時間＞70 min，PT＞19S及 PTT＞60S，認為越早期決定行 DCS，預后越好。Asensio等［12］提出術中判斷是否采取DCS的標準:①PH＜7.2;②BO≤15 meg/L;③T≤34℃;④血漿輸注量≥4000 ml;⑤全血輸注是≥5000 ml;⑥所有復蘇補液量≥12000 ml。認為滿足其中一項時，必須終止手術而采取DCS策略。此外，由于大多數嚴重肝臟創傷都有明確的有效循環血量不足表現且常合并其他臟器的損傷，雖然輔助檢查診斷率較高，但如浪費寶貴的搶救時間去進行全面的術前檢查則極易耽誤搶救時機［13］。總之，對于符合DCS指征的嚴重肝外傷的患者要盡早、盡快的實施DCS。

4 嚴重肝外傷實施損傷控制性手術方法

DCS做為一種理念始終貫穿在嚴重肝外傷搶救全過程，針對損傷部位范圍程度內環境情況及患者的年齡相應制定出個體化的治療模式。實施DCS分成四個連續時期進行治療:①院前急診科搶救:根據損傷控制的原則，對嚴重創傷患者，應在入院前“120”或急診醫師接診時即予面罩供氧，積極保溫，靜脈輸注溫平衡等處理，備足量同型紅細胞、新鮮血漿和冷沉淀供術中術后使用［13］，通知手術室準備獨立調溫手術間、手術床、變溫毯及自體血回輸設備，做好術前準備。②創傷控制期:在傷后短期時間內抗休克的同時進行剖腹手術，迅速進行清創、止血及紗墊堵塞止血，簡略關腹。其具體方法為:創面有效清創，局部褥式縫扎，盡量縫閉創面斷裂膽管;對于肝包膜下血腫，應切開Glisson包膜，顯露深層肝臟創面;凡士林或干紗墊堵塞創面;如有肝外關鍵大血管破裂則行修補術，術區低位放置三腔三套引流管;如有需緊急處理的其他器官合并傷，亦按相應損傷控制性手術原則處理［14］。總之一期簡化手術的目的是盡可能快的打破嚴重創傷等各種危重患者的疾病進程，為隨后糾正死亡三聯征贏得寶貴時間。③生理功能恢復期:手術結束后轉入外科危重監護病房(SICU)復蘇，進一步糾正死亡三聯征，包括進行綜合搶救措施如保護重要臟器功能，糾正休克及代謝性中毒，改善凝血功能，應用抗生素預防和控制感染，加強營養支持治療，使患者的生理儲備功能得以恢復，代謝紊亂得到初步的糾正。④重建期:即在初次手術48～72 h內，患者的生理功能和代謝紊亂得到初步的糾正，開始實施Ⅱ期計劃性手術，及早取出紗布，修復和重建組織器官功能，以減少并發癥的發生。總之，DCS在搶救危重患者過程中把止血和穩定生命體征作為首要目標，隨后的SICU復蘇與有計劃的再次確定性手術是其核心內容，而成功DCS的實施是整體化治療的關鍵。

5 嚴重肝外傷實施損傷控制性手術的效果評價

損傷控制性手術的理念是通過簡單有效的外科損傷控制致命性的活動性出血和腹腔污染，進一步通過ICU復蘇，終止致死性三聯征的惡性循環，恢復患者創傷應激儲備，提高再手術的耐受力。20多年來，DCS由于良好的治療效果已經逐漸成為嚴重創傷的一個重要原則，并取得較大的進展［15］。王立義等［16］對128例重度肝外傷患者行損傷控制性肝臟手術77例，行傳統規則性肝切除等手術51例，結果顯示前者并發癥發生率27.3%，后者為35.2%，兩者統計學差異無統計學意義，而死亡率分別為15.6%和47.1%，明顯低于后者，提示對重度肝外傷應首選DCS，能降低死亡率，明顯提高療效。周輝等［17］對26例嚴重肝外傷(Ⅲ～Ⅵ級)患者采用 DCS治療，結果治愈 21例(80.8%)，死亡 5例(19.2%)，認為對嚴重肝外傷出現血液動力學不穩、低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙等情況時選擇DCS不失為比較安全穩妥的手術方法。王永恒［18］通過22例患者的治療，發現在急診條件和有效持續復蘇支持下完成DCS，耗時并不多，且術后止血效果好，在SICU平穩度過生理機能紊亂期，均耐受了再次確定性手術，諸多的研究已經顯示，DCS可明顯提高嚴重肝外傷的治愈率，降低病死率和并發癥的發生率［19～23］。主張對符合DCS指征的嚴重肝外傷患者，應積極選擇適宜的手術治療方式，并根據損傷的不同部位和程度，采取分次手術治療，從而達到挽救生命，降低病死率及減少創傷后并發癥的治療目的。

綜上所述，損傷控制理念為救治嚴重肝外傷提供了新的思路，多年的實踐已顯示出它的優勢，得到了創傷外科眾多學者的公認。但目前的研究仍以小樣本資料為主，缺乏大宗的多學科協作的對照研究資料。更多效果及風險評價仍有等深入研究和積累資料。

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