加強(qiáng)醫(yī)療管理控制我院工傷醫(yī)療費(fèi)增長的探討

賈建英 沈惠萍

工傷醫(yī)療費(fèi)用是指因工受到傷害后提供職工治療和康復(fù)的費(fèi)用。由于工傷醫(yī)療的實(shí)報實(shí)銷，加大了我院對工傷患者費(fèi)用管理的難度，突出表現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用增長較快，對此應(yīng)引起我們的重視，采取合理的控制，確保工傷職工應(yīng)享受的工傷保險待遇。

1 造成工傷醫(yī)療費(fèi)用過快增長的客觀因素

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，尖端技術(shù)的引進(jìn)、新藥物、進(jìn)口材料等的日趨增多，催生了醫(yī)療費(fèi)用的水漲船高。此外，近年來受國內(nèi)外通脹壓力的影響，高新器材定價過高，藥品上漲幅度過快，已高于工傷保險基金自然增長率;然而管理監(jiān)督的不足，使醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)日益沉重。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，部分藥品在醫(yī)院的定價高于出廠價的3～4倍，甚至更高。其次，有些藥械商家“高定價”、“高回報”的促銷，而醫(yī)院自收自支的經(jīng)營環(huán)境是以醫(yī)生創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益為杠桿的分配機(jī)制，這就使得醫(yī)院和醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動下使用高利潤的藥品及材料，勢必造成醫(yī)療成本的投入加大，醫(yī)藥費(fèi)用的上漲。

據(jù)我院工傷統(tǒng)計(jì)2009年人均費(fèi)用6182.6元，藥占比為62%，2010年同期人均費(fèi)用7112.6元，藥占比為67.5%，于2009年相比人均增加了930元，藥占比增加5.5%，歸納起來原因有:

1.1醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益影響，管理存在不足。醫(yī)院是工傷醫(yī)療的載體，直接為工傷患者提供醫(yī)療保險服務(wù)。由于工傷保險對工傷患者實(shí)行完全免費(fèi)的補(bǔ)償原則，工傷患者在醫(yī)療診治過程中，某些科室在經(jīng)濟(jì)效益驅(qū)動下，追求自身利益最大化，提供過度醫(yī)療。例如:有的醫(yī)師不根據(jù)實(shí)際病情，對小傷病進(jìn)行大治療、對多次住院的老傷重復(fù)高新技術(shù)檢查。有的開貴重藥品及與疾病無關(guān)的營養(yǎng)滋補(bǔ)藥，或辦理彈性出院增加住院次數(shù)，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等醫(yī)療資源浪費(fèi)、損害醫(yī)德的現(xiàn)象依然存在。

1.2工傷患者免費(fèi)醫(yī)療至使醫(yī)療費(fèi)用增加。工傷患者認(rèn)為“工傷保險的錢，不花白不花”、費(fèi)用是實(shí)報實(shí)銷。在傷病治療時，因而患者輕病住院、小傷病大診治、無傷病復(fù)發(fā)取藥、搭車檢查治療等現(xiàn)象層出不窮;還有的患者有病亂投醫(yī)、多科就診，以致重復(fù)重復(fù)檢查診斷、或?yàn)E用藥品，造成極大浪費(fèi)。加劇了醫(yī)療費(fèi)用的增加。

1.3政策不嚴(yán)密，審核難以把關(guān)。

1.3.1由于工傷醫(yī)療屬于一種特殊的醫(yī)療群體，在舊傷復(fù)發(fā)及治療后的醫(yī)療費(fèi)用審核方面，沒有規(guī)范的工傷復(fù)發(fā)指標(biāo)及相關(guān)的診療項(xiàng)目參考，在審核工傷醫(yī)療費(fèi)時醫(yī)保機(jī)構(gòu)盡量從人情照顧角度出發(fā)，加大了對醫(yī)療行為的監(jiān)督審核難度，經(jīng)辦人員恐怕扣除不合理費(fèi)用多了會引發(fā)工傷職工的不滿，滋事發(fā)生，使得醫(yī)藥費(fèi)用的核查顯得蒼白無力，從而造成了許多不必要的浪費(fèi)。

1.3.2工傷職工在看病時，臨床醫(yī)生盡量從滿足工傷患者的心理需求出發(fā)，憑經(jīng)驗(yàn)治療，用高檔抗生素、最好的止痛劑，一病種用3～4種同類藥，治療上應(yīng)有盡有，能打擦邊球的就執(zhí)行，一則避免了不必要的糾紛，二則又為科室創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)效益;醫(yī)療專業(yè)性較強(qiáng)，工傷患者疾病涉及的面很廣，醫(yī)院沒有規(guī)范的用藥及治療標(biāo)準(zhǔn)，因此對醫(yī)藥費(fèi)核審的難度增加，難免有超范圍的收費(fèi)出現(xiàn)。

2 規(guī)范醫(yī)療行為，保障工傷職工合理的醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，應(yīng)采取以下措施:

2.1加強(qiáng)合同醫(yī)院的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為。本著醫(yī)、保雙方互利、互惠、互相協(xié)作的原則，簽訂工傷管理醫(yī)保合約，明確我們醫(yī)院的職責(zé)，合理施治，認(rèn)真履行合同醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用定額等。醫(yī)保機(jī)構(gòu)加大對處方、病歷等醫(yī)療檔案、財(cái)務(wù)憑證和醫(yī)藥物價的審核力度，對違規(guī)者進(jìn)行懲處，規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)自我管理、自我約束，努力降低醫(yī)療費(fèi)用。

2.2規(guī)范醫(yī)療范圍，防止過度消費(fèi)。工傷保險醫(yī)療待遇十分優(yōu)惠，但工傷醫(yī)療用藥范圍應(yīng)有別于基本醫(yī)療保險，在考慮工傷職工獲得最佳治療效果的前提下，要制定相關(guān)的工傷醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范、大型醫(yī)療檢查治療設(shè)備使用規(guī)定，適當(dāng)擴(kuò)大藥物使用范圍，以提供工傷醫(yī)療用藥報銷的依據(jù)。工傷醫(yī)療住院的檢查和治療，應(yīng)以能保證明確診斷和獲得最好的治療效果為原則，對需要作大型檢查和使用昂貴藥品的，須由經(jīng)治醫(yī)師提出意見，科主任簽字，合同醫(yī)院醫(yī)保科審核，報工傷保險機(jī)構(gòu)批復(fù)方可執(zhí)行。對涉及多科的病種醫(yī)院組織專家會診，提出最佳治療方案，避免重復(fù)消費(fèi)。

2.3改變結(jié)算辦法，加強(qiáng)費(fèi)用管理。醫(yī)療保險部門應(yīng)當(dāng)改變后付制結(jié)算的被動局面，采取靈活多樣的結(jié)算辦法，根據(jù)工傷的病譜對職業(yè)病、“陳舊”的外傷，如四肢長骨骨折、腰外傷、指趾外傷等，按疾病診斷分類，對每一病種按定額收費(fèi)的結(jié)算法付費(fèi);對有醫(yī)療依賴者，可采取預(yù)估醫(yī)療費(fèi)限額的方式管理;而對某些傷情復(fù)雜、危重患者仍按項(xiàng)目結(jié)算付費(fèi)，就可以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

2.4醫(yī)院加強(qiáng)日常管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督力度。在醫(yī)療診治過程中，醫(yī)院的相關(guān)科室處于主動地位，我們的日常監(jiān)督管理尤為重要。一是要加強(qiáng)事前監(jiān)督，科室嚴(yán)格按照工傷醫(yī)療規(guī)定執(zhí)行。二是加強(qiáng)事中監(jiān)督。門診診療使用工傷復(fù)式處方杜絕超標(biāo)，對價格昂貴的特檢特治需報請工傷保險科審批，對住院患者的用藥和檢查治療項(xiàng)目每日打明細(xì)清單，讓患者簽字認(rèn)可后執(zhí)行，發(fā)揮患者的監(jiān)督作用，杜絕“搭便車”的行為。三是加強(qiáng)事后監(jiān)督，醫(yī)療結(jié)束后科室先剔除工傷外治療，再有醫(yī)保科審核，對違規(guī)現(xiàn)象制定考核辦法，可有效減少小病大治的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

工傷保險機(jī)構(gòu)有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療終結(jié)后對處方、醫(yī)囑、票據(jù)憑證、等進(jìn)行審核，對不合理用藥或服務(wù)項(xiàng)目或與本次傷病無關(guān)的費(fèi)用不予支付。并組織專家，對大額或異議的工傷患者進(jìn)行抽查，對違規(guī)情況加大考核。通過醫(yī)保部門和我們醫(yī)院的共同管理，最終達(dá)到工傷醫(yī)保基金的合理使用。