我國醫療保險標準化建設現狀及建議

熊先軍， 李靜湖， 程茂金， 熊光練， 吳靜， 王麗莉

2011年底，我國城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險參保人數已超過13億人，醫療保險基本實現全覆蓋的目標。全國僅縣級以上經辦機構就達到8 109家，經辦管理服務人員16.18萬人，醫療保險定點醫療機構（定點醫院和定點零售藥店）合計超過23.4萬家。醫療保險管理服務包含參保登記、保費收繳、信息變更、醫療機構管理、就醫管理和服務、待遇支付、基金管理等諸多環節和業務，為居民提供“記錄一生、管理一生和服務一生”的服務，它成為政府最大的社會公共服務管理項目之一。因此，開展醫療保險標準化建設，對促進我國醫療保險事業健康可持續發展，規范各級社會保險經辦機構的管理服務行為和醫療機構的醫療服務行為，保障參保人的社會保險權益，完善我國社會保險標準體系具有極其重要的意義。

1 我國醫療保險標準化建設現狀

在國家層面，人力資源和社會保障部、國家標準化管理委員會等部門十分重視醫療保險標準的規劃、制定和推廣應用。2009年至今，成立了全國社會保險標準化技術委員會，印發了《社會保險標準體系》、《人力資源和社會保障標準化建設規劃（2011－2015年）》，提出了未來5年醫療保險領域應重點制定的4項標準——社會保險術語醫療保險部分、國家醫療保險服務項目代碼、基本醫療保險藥品代碼、醫療保險待遇享受稽核業務規范，并確定了承擔單位和時間進度安排。

各地根據人力資源和社會保障部的統一規劃，因地制宜，制定和實施了醫療保險管理服務的地方標準。上海市建立了包括服務規范和機構規范兩大類的醫療保險經辦管理服務規范體系，編制出通用基礎標準、測量標準和提供標準體系三級標準體系組成的《上海市醫療保險服務標準體系》［1］。該醫療保險服務標準體系共涵蓋標準267項，其中國家標準61項，行業標準7項，地方標準和企業標準共199項。江蘇省依托ISO 9000標準體系的建立和完善，從服務質量入手開展標準的宣貫維護工作。以實事求是為貫標工作原則，將文件編寫、流程設計本身定位為規范和持續改進的過程；以規范文件為貫標工作指南，全面梳理國家、省、市發布的相關文件，整理現有的管理文件、規章制度、工作規范、操作流程；以省醫療保險中心為核心，輻射到各市、縣、街道醫保經辦機構，采取ISO 9000認證體系，引入機構認證準入機制。北京市從第三方角度開展稽查工作，制定具體的審核通過和拒付條件，建立審批、復審流程標準［2］。云南和湖南兩地對醫療保險異地就醫的標準化管理和服務進行了探索，建立了異地就醫流程標準［3，4］。蘇州市從2006年開始，統一經辦醫療保險機構統籌層次標準，實施市級統籌并建立一體化的自動管理標準［5］。杭州市從2008年開始，建立了醫療保險方和醫療服務提供方的信息模塊標準，統一了醫療機構和保險機構的信息端口、信息編碼等標準，并將標準化深化到社區［6］。

2 我國醫療保險標準化建設存在的主要問題

隨著“金保工程”的大力推進，我國醫療保險標準化管理有了長足進展，但由于醫療保險標準化工作起步較晚，發展較慢，與醫療保障事業發展的總體要求和參保人群不斷增長的服務需求之間存在一些差距，亟須引起重視。

2.1 醫療保險標準體系在國家層面缺乏系統性規劃

我國醫療保險標準體系在國家層面缺乏系統的規劃。首先，在制度建設上缺乏系統性。由于缺乏國家層面的頂層設計和統一標準，各地在實際工作中缺乏統一依據，一定程度上制約了公共服務資源的配置，影響了公共服務能力和服務質量。其次，在醫療保險機構管理上缺乏統籌性。現行政策不統一、經辦模式多元化、統籌層次不高等現實問題，導致標準化技術在醫療保險公共服務領域推廣時困難重重［7］。不過，目前各地的地方標準為國家層面的系統設計與規劃提供了重要的基礎信息和前置條件。

2.2 醫療保險標準化定位不清

我國現行的社會保險標準體系主要依據服務行業標準框架構建，但由于醫療保險服務比普通的服務更加復雜，涉及到經辦方、參保方和醫療服務提供方3方之間的關系，使得醫療保險中許多行為不能完全按照服務行業標準框架進行，醫療保險過程中的一些服務都不能在服務框架中找到準確的定位。

2.3 對標準化的重要性認識不足

目前，我國的醫療保險制度建設重點在立法、政策完善、機制建設、經辦管理、具體辦法等方面，而標準化建設還未受到與之相當和足夠的重視。雖然《社會保險法》已頒布實施，但醫療保險領域仍缺乏相關的法律法規，相關部門和地方對標準化的技術支撐作用認識還不夠，重視程度亟待提高。

2.4 研究和制定標準缺乏組織保障、技術支撐和經費投入

醫療保險服務規范和標準治理體系，是行政立法和行政監督、事務經辦的技術支撐體系。建立這一體系是由醫療保險必須以醫療服務的形式為參保人提供補償的特殊性所決定的，標準的制定必須有相應的組織保障。從德國社會醫療保險治理體系來看，除行政治理體系和經辦治理體系之外，醫療保險服務的規范和標準體系以及司法監督體系也是醫療保險治理體系的重要組成部分［8］。而目前我國的醫療保險治理體系中，缺乏單獨承擔制定醫療保險服務規范和標準的專門機構，而是分別由行政機關和經辦機構代理。這種組織設置破壞了正常組織三權分立的治理結構體系，加大了行政機構和經辦機構的工作量，也降低了管理的透明度和公平性。

目前，我國的醫療保險標準研究人員多是從事行政管理和標準化研究人員，缺乏醫療保險和標準化知識的專業訓練，標準化專業人才嚴重匱乏。標準化建設經費保障不足，無專項的基金組織支持醫療保險標準的制定，亦無可靠的籌資機制保障標準研究的可持續性。

2.5 醫療保險標準化理論研究相對落后

我國的標準化理論研究較為落后，研究工作開展不完善，制約了醫療保險標準制定的科學性。主要表現為：醫療保險標準研究的內容缺乏深度，大多關注的是與醫療相關的文書標準，如醫療服務項目編碼標準、ICD 10標準、病案標準等，缺乏系統的醫療保險標準化建設框架；地方標準的研究主要停留在將標準化工作情況以工作小結的形式發表，缺乏對標準化建設實施效果的深入評估。

2.6 醫療保險地方標準制定、宣貫不到位

醫療保險地方標準的制定缺乏國家層面的統籌安排和規劃，缺乏有效的機制促進地方標準的制定和推廣。多數地區醫療保險標準的制定只針對某些具體的問題，地方標準的制定意識和力度較低；同時，缺乏有效的標準制定反饋機制。在標準宣貫過程中，工作落實不夠到位，流于形式，沒有建立有效的激勵機制使經辦機構主動學習應用標準，從而標準化的整體推行進度不夠理想［9］。

3 加快我國醫療保險標準化建設的建議

3.1 加強醫療保險標準化建設的頂層設計

一方面，要加強醫療保險標準體系的構建。從國家層面確立醫療保險標準體系的構架，厘清各類標準層級，確定各級醫療保險部門的責任；同時，系統完善醫療保險相關政策、法規，保障醫療保險標準實施的政策環境。另一方面，要加強醫療保險經辦機構的統籌管理。建議在地（市）級統籌基礎上，實施標準的制定、實施和評價工作，加強地級醫療保險機構的標準實施和監管工作，并以地級機構為單位進行經辦機構工作的評價工作，落實地級統籌的相關法規，鼓勵地級統籌地開展。

3.2 明確醫療保險標準化工作的定位

醫療保險標準化工作，不僅僅是依據傳統服務業組織標準框架制定相關服務標準，而且更應該從“醫療保險服務提供無形產品”的特殊性及其復雜性出發，在服務業組織通用的標準化工作指南的基礎上，明確醫療保險標準化工作特有的原則和方法。

3.3 提高對醫療保險標準化工作的重視

第一，加強標準宣貫工作，進一步強化醫療保險標準化意識。通過召開動員會、舉辦培訓班等形式，開展系統的宣傳教育工作；通過下發醫療保險管理服務標準學習手冊和編制標準簡報等形式，在日常工作中加強標準的宣貫工作；利用大眾媒介的宣傳作用，增強服務對象對公共服務標準化的認知，了解他們對標準化工作的訴求，接受他們對標準化工作的合理建議和過程監督。第二，將標準化工作轉為“常態化管理”，做實“標準化工作辦公室”等地方標準化專門機構，充分發揮其管理、協調職能，讓標準制修訂工作從業務部門的實際工作出發，服務于經辦工作的各個環節，進一步探索從行政管理到標準化管理的轉變。

3.4 加強醫療保險標準化組織保障、經費保障和技術保障支撐

首先，明確醫療保險標準化的系統規劃和各級組織職能，建立相關部門的協作機制，共同完成醫療保險標準的制定、實施、評價及反饋全過程。其次，完善醫療保險標準化的經費保障。一方面，建立標準制修訂的經費補助機制，可通過科研立項等方式對重大標準的制修訂給予經費補貼；另一方面，積極協調多方資源，建立以政府投入為導向、社會投入為補充的多元化資金籌措機制；最后，加強醫療保險標準化人才隊伍建設，各級人力資源和社會保障部門有計劃地招錄標準化等相關專業的高級人才，增加人才儲備；此外，通過建立標準化專家庫、健全標準化培訓制度等方式，培養醫療保險系統內的標準化人才。

3.5 加強醫療保險標準化的理論研究

一方面，重點開展標準化的基礎理論研究；另一方面，探索開展標準化的應用實踐研究，加強對試點示范、信息反饋和適用性評價等方面的跟蹤研究［8］。

3.6 部署醫療保險標準化試點和推廣

標準化工作應堅持“自下而上、循序漸進”，“典型引路、逐步推廣”的基本原則，重點可以先由基層平臺建設抓起，發揮典型示范作用，全面帶動和提升我國醫療保險標準化工作的整體水平［9］。引導地方積極參與醫療保險標準的研究制定和試點工作，加大試點后的總結和推廣工作，適時擴大標準化試點規模。

［1］周云飛，龔憶莼.上海醫療保險經辦服務管理體系解讀［J］.質量與標準化，2011，（1）：21－24.

［2］北京市醫療保險事務管理中心.北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書［S］.北京：北京市醫療事務管理中心，2008.

［3］王麗莉，吳靜，熊光練，等.醫療保險“一卡通”技術標準體系研究——云南分報告［J］.中國醫療保險，2010，（5）：28－30.

［4］醫療保險“一卡通”技術標準體系研究課題組.湖南省醫療保險異地就醫服務與管理［J］.中國醫療保險，2009，（12）：19－22.

［5］張紅，昌小海.怎樣實現醫保關系網上異地轉移接續？蘇州：政策均等化經辦標準化［J］.中國醫療保險，2009，（7）：12－13.

［6］杭州市人力資源與社會保障局.信息化助力醫保管理服務水平提升［J］.中國醫療保險，2010，（11）：51－52.

［7］耿韜.建立新型社保經辦管理體制［J］.中國社會保障，2010，（8）：40－41.

［8］白繼庚，胡先明，曹圓圓，等.醫保實施過程中定點醫院存在的問題及對策［J］.中國社會醫學雜志，2010，27（6）：327－328.

［9］李娟.人力資源社會保障公共服務體系標準化建設現狀及建議［J］.中國勞動保障報，2012－04－07（3）.