深部熱療聯合胸腔灌注化療治療惡性胸腔積液的觀察及護理

毛 麗 楊 靜 李娟娟 謝 艷

（四川省簡陽市人民醫院腫瘤治療中心，四川 簡陽 641400）

惡性胸腔積液是多種惡性腫瘤晚期的并發癥之一，生長迅速，不易控制，表現為心累、乏力、活動受限，中等量以上積液可致患者呼吸困難、不能平臥。因此尋求有效的治療方法，可以減輕患者痛苦，改善患者癥狀，提高患者生活質量。近年來熱療已成為繼手術、放療、化療之后的一種新的治療手段[1]。我中心從2010年1月至2011年1月收治了60例晚期腫瘤伴惡性胸腔積液的患者，通過胸腔置管引流并灌注化療藥物聯合深部熱療，收到了很好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組60例患者，肺癌40例，乳腺癌8例，胃癌5例，胰腺癌3例，淋巴瘤4例。其中男48例，女12例，年齡32～81歲，平均56歲，所有患者均經病理證實為惡性腫瘤，經B超檢查證實有中等量及其以上胸腔積液。

1.2 治療方法

所有患者均在B超定位下確定穿刺點，按無菌技術操作行胸腔穿刺術，采用ARROW單腔帶側孔的中心靜脈導管作胸腔閉式引流，穿刺點用敷料外加優力舒固定，外接引流袋，首次放液不超過1500mL，緩慢持續引流，盡量將胸水引流盡（經B超檢查證實），遵醫囑用順鉑、白細胞介素2交替作胸腔灌注，灌注后給予生理鹽水沖管，用肝素帽封管，每周1～2次。注藥后患者每15min翻身1次，使藥液在胸腔擴散分布均勻，以提高藥液的生物利用度。1h后若無明顯不良反應，給予患側胸部深部熱療。熱療設備采用深圳和佳醫療設備有限公司的HG-2000型體外高頻豪華熱療機，工作頻率為13.56MHz，功率為800W，熱療溫度在40～43℃，熱療時間為60min，隔日1次，6次為1個療程。

1.3 療效判定標準

B超檢查是判斷胸腔積液的可靠指標，根據世界衛生組織（WHO）胸腔積液評價標準[2]：完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失并至少維持在4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液量減少大于50%超過4周以上；穩定（SD）：胸腔積液減少不足50%持續4周以上；進展（PD）：胸腔積液無變化或增加；CR+PR為有效。

2 結 果

2.1 近期療效

60例患者均能完成1～3個周期的治療，其中CR18例（30%），PR34例（56.6%），SD5例（8.2%），總有效率（PR+CR）52例（86.6%）。

2.2 60例患者中有2例堵管，1例脫管，3例出現惡心、嘔吐，1例皮膚發紅刺痛，經處理后癥狀緩解，其余無嚴重并發癥。

3 護 理

3.1 胸腔穿刺置管引流的護理

了解患者的癥狀和心理需求以及對治療的期望值，對患者進行個性化的溝通。講解治療的目的、意義，治療的先后過程，讓患者有良好的心理準備，，使其消除思想顧慮，主動配合治療。協助醫生穿刺且在一旁安慰鼓勵患者，穿刺成功后，穿刺點用敷料外加優力舒固定，外接引流袋，妥善固定好中心靜脈導管，防止導管滑脫、扭曲、打折及皮膚損傷等。告知患者引流袋應低于穿刺點，防止胸水逆流，翻身或下床時避免牽拉導管，以免引起不良后果。觀察胸水引流的量、性質、顏色、患者的生命體征、穿刺點有無滲血、滲液，發現異常情況及時報告醫師處理。引流袋內的液體滿2/3時應及時傾倒，并做好記錄。操作過程中嚴格無菌技術，嚴防穿刺點及導管內感染，防止空氣進入，造成嚴重的不良后果。如引流不暢，應尋找原因 ，給予生理鹽水沖洗管腔或囑患者翻身變換體位，以使引流通暢。本組有2例堵管，經處理后引流通暢。

3.2 深部熱療前的護理

待胸水基本引流盡，胸腔內灌注化療藥1h后，患者無明顯不良反應，進行深部熱療。開機預熱5～10min，檢查機器運轉是否正常。熱療前向患者講解熱療的原理、過程、意義以及治療中有可能出現的問題，簽署治療同意書。囑患者排空大小便，去除身體上的金屬物品如：手機、項鏈、假牙、耳環等。指導患者穿棉質衣服，以防靜電。有惡心、嘔吐者熱療前遵醫囑給予止吐藥物。本組有3例灌注后出現化療藥物反應，經處理后，癥狀緩解。

3.3 熱療中的護理

核對患者的姓名、床號、診斷、熱療部位等，將信息錄入電腦，準備就緒，安排患者上治療床，根據病變部位，選擇舒適的體位，準確定位治療范圍。調整電極板位置，使之與病人皮膚保持5～7cm的高度，調整熱療溫度至40～43℃。熱療開始后關心詢問患者溫度是否合適，如有不適，及時調節電極板的高度或治療溫度，以達到一個舒適的程度。告知患者熱療時身上帶靜電，禁止觸摸機器、電極板，身體不可亂動，熱療過程中如有大量出汗，應暫停治療，及時擦干汗液，防止皮膚燙傷。如有惡心、嘔吐者，告知頭偏向一側，將嘔吐物吐入塑料袋或污物桶中，如有引流袋應妥善固定好。

3.4 熱療后的護理

協助患者下治療床，擦干汗液，穿好衣服，注意保暖，防止感冒，休息15～30min，方可離開治療室，以便觀察熱療后的不適。熱療出汗多，指導患者多飲水，防止虛脫。熱療后應注意觀察患者局部皮膚有無紅斑、燙傷、皮下脂肪硬結等不良反應發生。如有燙傷或紅斑應遵醫囑進行處理。本組中有1例出現皮膚紅斑，經處理后好轉。

4 討 論

腔內灌注化療是治療惡性胸腔積液的有效方法之一，以往多采用反復穿刺抽液及灌注化療，既增加了患者的痛苦，又增加了并發癥的機率，胸腔穿刺置管引流，操作簡單方便，創傷小，易于固定、方便引流，不影響患者的活動和生活[3]。熱療作為腫瘤綜合治療的一種新型手段，近年來已取得了較大進展。實踐證明：熱療可改變毛細血管血液灌流，從而改變藥物在組織中的分布，影響藥物的吸收和代謝，熱療還可改變腫瘤細胞膜的通透性，使藥物容易進入腫瘤細胞并保持細胞內較高濃度[4]，殺滅腫瘤細胞。腔內注射化療藥物是治療腫瘤惡性胸腔積液的常用手段，熱療對放化療有增敏作用[5]，可提高放化療的療效。熟練掌握護理要點，治療前后配合相應的護理措施，可以減少不良反應，防止并發癥，從而減輕患者癥狀，提高患者的生活質量，延長患者的生命。

[1] 孫愛云,王迪,潘裴,等.體外高頻熱療聯合化療治療惡性胸腔積液33例護理體會[J].全科護理,2010,8(8)：2109.

[2] 孫燕.內科腫瘤學[M].北京：人民衛生出版社,2001：257.

[3] 張媛媛,馬玉.雙腔中心靜脈導管用于胸腔置管治療惡性胸水27例的護理[J].中國誤診學雜志,2011,11(26)：6521.

[4] 雷君,張洪亮,張立平,等.熱療聯合胸腔灌注甘露聚糖肽治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J].腫瘤基礎與臨床,2011,24(2)：138 .

[5] 王冬,劉鴻,梅治家,等.高頻熱療配合腔內化療治療惡性胸腔積液療效觀察[J].西部醫學,2009,21(6)：929.