急性呼吸窘迫綜合征研究現狀的初步探討

文鑄江

（湖南省桃江縣松木塘鎮中心衛生院，湖南 益陽 413415）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指嚴重感染、創傷、休克等肺內外襲擊后出現的以肺泡毛細血管損傷為主要表現的臨床綜合征，屬于急性肺損傷的嚴重階段。主要表現為進行性、缺氧性呼吸衰竭，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫。該病起病急驟，發展迅猛，預后極差，病死率高達50%以上?，F就近年來對ARDS的研究進展綜述如下。

1 ARDS的診斷標準[1]

ARDS曾有許多名稱，如休克肺、彌漫性肺泡損傷、創傷性濕肺、成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）等。1994年歐美聯席會議（AECC）對急性肺損傷（Acute Lung Injury，ALI）提出以下標準：①急性起病；②肺動脈楔壓（PAWP）≤18mmHg，或無左心房壓升高的臨床證據；③胸部正位X線片示雙肺浸潤斑狀陰影；④動脈氧合障礙，動脈血氧分壓/吸入氧分數值[PaO2/FiO2]即氧合指數≤40kPa （300mmHg），且與呼氣末正壓通氣（PEEP）水平無關；若PaO2/FiO2≤26.7kPa（200mmHg）為ARDS。1999年中華醫學會呼吸病分會在此基礎上增加了2條：①急性起病，呼吸頻數和（或）呼吸窘迫；②有急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征發病的高危因素存在。

2 ARDS的病因

誘發ARDS的因素歸納起來大致有以下幾方面：①休克：各種類型休克，如感染性、出血性心源性和過敏性等，特別是革蘭陰性桿菌所致的感染性休克；②創傷：多發性創傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等；③感染：肺臟或全身性的細菌、病毒、真菌原蟲等的嚴重感染；④吸入有毒氣體：如臭氧、醛類、二氧化氮、煙霧等；⑤誤吸：溺水、羊水、胃液（特別是pH值＜2.5）等；⑥藥物所致：巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪、秋水仙堿、阿糖胞昔、海洛因、美沙酮、特布他林、鏈激酶等；⑦代謝紊亂：如肝功能衰竭、尿毒癥、糖尿病酮癥、酸中毒、急性胰腺炎等；⑧血液系統疾?。捍罅枯斎藥齑嫜?、錯誤血型輸血、DIC等；⑨其他：先兆子癇或子癇、系統性紅斑狼瘡、腎炎綜合征、肺出血、放射治療器官移植等。

3 ARDS的臨床表現

3.1 癥狀和體征

ARDS患者除有相應的的發病征象外，當肺剛受損的數小時內，患者可無呼吸系統癥狀。隨后呼吸頻率加快，氣促逐漸加重，肺部體征無異常發現，或可聽到吸氣時細小濕啰音。X線胸片顯示清晰肺野，或僅有肺紋理增多模糊，提示血管周圍液體聚集。動脈血氣分析示PaO2和PaCO2偏低。隨著病情進展，患者呼吸窘迫，感胸部緊束，吸氣費力、發紺，常伴有煩躁、焦慮不安，兩肺廣泛間質浸潤，可伴奇靜脈擴張，胸膜反應或有少量積液。由于明顯低氧血癥引起過度通氣，PaCO2降低，出現呼吸性堿中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧療使之改善。如上述病情繼續惡化，呼吸窘迫和紫紺繼續加重，胸片示肺部浸潤陰影大片融合，乃至發展成“白肺”。呼吸肌疲勞導致通氣不足，二氧化碳潴留，產生混和性酸中毒，心臟停搏。部分患者出現多器官衰竭。

3.2 臨床分期

ARDS臨床過程多分為4期[2]：①創傷早期，即原發病急性肺損傷期（ALI）：出現于直接間接損傷后數天內，以原發病的臨床表現為主，胸部聽診可無異常；②相對穩定期：持續1～3d，無明顯缺氧表現，病情穩定或出現過度通氣，呼吸性堿中毒為主；③急性呼吸衰竭期：出現在發病1周后，主要表現為病情急驟惡化，出現胸部三凹征、煩躁、發紺、進行性呼吸窘迫、PaO2/FiO2≤26.7 kPa（200mmHg），一般氧療不能緩解，此期肺部體征可不典型，或能聞及干、濕性啰音及捻發音，胸部正位X線片有非對稱性斑片狀陰影；④終末期：產生呼吸窘迫和紫紺，PaO2明顯下降，PaCO2明顯上升，X線片顯示較多的斑片狀陰影，常伴其他臟器的功能損害。以上分期便于早期診斷和治療，有利于密切監測ARDS危險的患者的病情發展。

4 ARDS的治療

臨床上ARDS的治療原則以糾正急性肺損傷的基礎病因，持續供氧，糾正低氧血癥，保持組織正常血流灌注，營養支持，預防其他器官的功能損傷和多重感染為主。

4.1 原發病的治療

積極治療導致 ARDS的原發病是其治療的首要措施。如急性重癥胰腺炎、多發的多處肋骨骨折、脾臟外傷、失血性休克、急性心肌梗死、各種中毒原因等。特別應重視積極控制感染、合理使用抗生素，糾正休克、清理創口等，預防和積極處理高危因素[2]。

4.2 呼吸支持治療

4.2.1 氧療

目的主要為糾正低氧血癥，提高肺泡氧分壓，減少心肌做功?？刹捎媒浢嬲殖掷m氣道正壓（CPAP面罩）吸氧，但只適用于輕中度ARDS和清醒患者，氧流量＞5L/min且＜8L/min。

4.2.2 機械通氣

機械通氣[3]是ARDS最主要的治療手段。當PaO2＜60mmHg，動脈血氧飽和度＜90%，FiO2＞0.05時，應予機械通氣。主要包括：①呼氣末正壓通氣[4]（PEEP）：經過多年臨床實踐，現已將PEEP作為搶救ARDS的重要措施。PEEP主要通過其吸氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，提高功能殘氣（FRC），從而達到改善ARDS呼吸功能的作用。過高的PEEP可致胸內壓升高，使靜脈回流減少，左心前負荷降低；過低的PEEP則使肺容積減少，平均氣道壓力低，肺泡易萎陷。理想的PEEP應使肺泡處于開放狀態和維持一定的功能殘氣量，避免肺泡在呼吸時反復關閉和開放引起的剪切傷。對血容量不足的患者，應補充足夠的血容量以代償回心血量的不足但不能過量， 以免加重肺水腫。在維持有效血容量、保證組織灌注條件下，PEEP宜從低水平5cmH2O開始，逐漸增加至最適PEEP，爭取維持動脈血氧分壓大于60mmHg而吸入氧分數＜60%，病情穩定后需先降低氧濃度，常規氧濃度仍穩定的情況下再逐步撤減 PEEP。ARDS患者一般使用5～10cmH2O，一般不超過18cmH2O，否則可能降低心排血量，并有加重肺損傷的潛在危險。②氣管插管機械通氣：適用于重癥ARDS或面罩吸氧。FiO2＞60%才能使PaO2達到70mmHg，但不能維持，呼吸頻率＞30次/分。③反比通氣（IRV）：IRV可降低氣道峰壓的PEEP，升高氣道平均壓（MAP），并使PaO2/FiO2隨MAP的增加而增加，延長吸氣末的停頓時間，有利血紅蛋白的氧合。在PEEP療效差時，可加試IRV。應用IRV時，患者感覺不適難受，可加用鎮靜或麻醉劑。④機械通氣并發癥的防治：最常見和致命的并發癥為氣壓傷?，F在有學者[3]主張低潮氣量、低通氣量，甚至允許有一定通氣不足和輕度的二氧化碳潴留，即采用“允許性高碳酸血癥”（PHC）的存在以防止氣壓傷，但有腦血管意外，腦水腫，顱內高壓者為其禁忌癥。也有報導證明吸入一氧化氮、或高頻通氣，可減少或防止機械通氣的氣壓傷。

4.2.3 膜式氧合器[5]

經氧療效果差、機械通氣，呼吸功能短期內無法糾正時，有人采用經雙側大隱靜脈用擴張管擴張，分別插入導管深達下腔靜脈，即應用體外膜肺模式，以達到治療作用。

4.3 其他治療的研究

主要包括：①免疫治療：通過中和致病因子，調整機體的炎癥反應，對抗炎性介質和抑制效應細胞來治療ARDS，可能是降低ARDS病死率的關鍵。目前常使用的有內毒素單克隆抗體腫瘤壞死因子（TNF）、細胞因子單克隆抗體白細胞介素-1、8（IL-1、IL-8）等，受體拮抗劑在動物實驗中有較好效果，但臨床實驗中未觀察到肯定療效。②糖皮質激素的應用[6]：腎上腺皮質激素能有效保護毛細血管內皮細胞，保護肺Ⅱ型細胞分泌表面活性物質，穩定溶酶體膜，緩解支氣管痙攣，具有抗炎和促肺間質液吸收，抑制后期肺纖維化作用。目前認為由非感染因素引起的ARDS，應早期、足量、短程使用。地塞米松20-30mg/d，2～3次每天，連用2d。ARDS伴有敗血癥或嚴重感染者忌用。③液體的合理輸入：在保證血容量充足，血壓穩定的前提下，要求出入量輕度負平衡（500～1000mL），促進肺水腫消退，一般不用膠體液，因為膠體液可在受損毛細血管滲入間質，加重肺水腫。需要輸血時用新鮮血，避免庫存血微型顆粒致微血栓。④營養補給：應維持足夠營養，可用靜脈營養或腸道營養，防止腸衰竭。⑤外源性肺表面活性物質（PS）替代療法[2]：ARDS患兒多存在PS減少或功能喪失，早期補充PS，有助于維持小呼吸道穩定性，改善氧合。目前國內外有自然提取和人工制劑的肺表面活性物質，治療嬰兒ARDS有較好效果，但其價格昂貴，且臨床應用如最佳用藥劑量、給藥途徑、給藥時間等尚未解決，故目前還未將其作為 ARDS的常規治療手段。⑥祛痰藥物的應用[7]：氨溴索可降低呼吸道阻力及呼吸道高反應性，抑制炎性介質及細胞因子等的釋放，促進PS分泌及合成，具有抗氧化作用，常應用于ALI/ARDS的治療中。⑦蛋白酶抑制劑應用[8]：烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，可抑制體內多種蛋白酶，抑制炎性細胞的遷移與聚集，清除氧自由基，抑制過量超氧化物生成以及清除產生的超氧化物，減輕全身炎性反應等，從而保護肺等多種器官免受傷害。

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[8] 錢桂生.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的診斷與治療[J].解放軍醫學雜志,2009,34(4)：371-373.