不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死患者甲狀腺激素水平的測定及其臨床意義

戴曉燕，劉彥風(fēng)，陽智勇

急性心肌梗死（AMI）、陳舊性心肌梗死（OMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是造成死亡的重要疾病，對世界衛(wèi)生保健產(chǎn)生重大影響［1］。輕度甲狀腺素功能不全，特別是低三碘甲狀腺原氨酸綜合征（即低T3綜合征），對心血管的影響日益突出，是增加心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。低T3綜合征［2，3］即在許多非甲狀腺疾病患者中無癥狀和可能有T3水平下降，存在正常或接近正常的甲狀腺素（T4）和促甲狀腺素（TSH）水平。T3低下對心血管疾病影響廣泛，如導(dǎo)致血脂異常、心功能下降、增加外周血管阻力、增加發(fā)病率及死亡率等。本研究探索急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛患者甲狀腺激素水平的變化，了解在冠心病患者病情輕重程度中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 病例來源 回顧性分析，隨機(jī)選擇在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者170例為病例組，按AMI，OMI，UA分成三個(gè)亞組，且各亞組均無嚴(yán)重心功能不全（心功能按NYHA分級）。AMI組52例，OMI組50例，UA組68例。入選時(shí)間2009年9月—2011年9月。

1．2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 病例組均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，途徑采用經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈狹窄程度以目測法判定，血管病變指狹窄直徑≥50%的冠脈血管。冠脈病變以左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈分為單支、雙支、三支、左主干病變，≥3支病變?yōu)槎嘀Р∽儯还跔顒?dòng)脈病變類型根據(jù)美國心臟病學(xué)院和美國心臟病協(xié)會(huì)分型標(biāo)準(zhǔn)。病例組行心臟彩色多普勒檢查，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值大于45%。行靜息心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查無嚴(yán)重心律失常。

1．3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 排除甲狀腺相關(guān)疾病、急慢性嚴(yán)重心衰、急性胰腺炎、嚴(yán)重的血脂異常、嚴(yán)重阻塞性肺氣腫、肝硬化腹水、惡性腫瘤等可引起甲狀腺激素改變的急、慢疾病［4］。排除缺血性心肌病、心肌炎、高血壓病。所有入選者在取血前1個(gè)月內(nèi)未服用過胺碘酮、華素片等含碘藥物。

1．4 對照選擇 選同期因有不典型性胸痛在心內(nèi)科住院患者，心臟彩色多普勒、靜息心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等檢查陰性，經(jīng)選擇冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)無冠狀動(dòng)脈病變，且排除各種器質(zhì)性病變，取血前1個(gè)月內(nèi)沒有服用過含碘藥物者作為對照組共71例。

1．5 測量方法 所有患者均需禁食不小于8h，于次晨07：00無菌操作下空腹抽取肘靜脈血5mL送檢，送檢后不抗凝，在4℃環(huán)境下靜置1h，離心后取血清保存待測。用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平。化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定機(jī)器由美國雅培公司提供，用化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)進(jìn)行檢測的ARCHITECT－i2000SR全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析檢測系統(tǒng)。所用試劑盒均由雅培公司提供原裝試劑，全部甲狀腺素試劑均在試劑盒保質(zhì)期內(nèi)使用。

1．6 測量指標(biāo) 甲狀腺素參考值范圍，TT3：（0．58～1．59）ng／mL；FT3：（1．71～3．71）pg／mL；TT4：（4．87～11．72）ng／mL；FT4：（0．7～1．48）ng／dL；TSH：（0．35～4．94）uIU／mL。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS19軟件完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 病例組與對照組基本情況 病例組、對照組間性別、年齡、民族、心臟功能等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。詳見表1。

表1 病例組與對照組間基本情況

2．2 病例組與對照組甲狀腺素水平 病例組與對照組比較，AMI組血清TT3、FT3水平均下降。UA組血清FT3水平下降與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。OMI組血清TT3、FT3、TT4、FT4、TSH水平與對照組相比無差異性。詳見表2。

表2 冠心病組與對照組甲狀腺功能水平比較（±s）

表2 冠心病組與對照組甲狀腺功能水平比較（±s）

組別 n TT3（ng／mL） FT3（pg／mL） TT4（ng／mL） FT4（ng／dL） TSH（uIU／mL）．09±0．91 AMI組 52 0．98±0．261） 2．62±0．591） 7．25±1．61 1．18±0．26 1．79±0．92 OMI組 50 1．07±0．21 2．89±0．48 6．96±1．78 1．17±0．17 1．79±0．92 UA組 68 1．04±0．20 2．86±0．441） 7．07±1．64 1．18±0．20 1．84±1．00 F 值 2．788 5．704 0．946 0．342 1．對照組 71 1．09±0．23 3．04±0．67 8．37±2．29 1．20±0．20 2 551 P 0．041 0．001 0．419 0．795 0．202

2．3 冠心病亞組甲狀腺功能水平 血清FT3水平在多支病變時(shí)AMI與UA比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表3、表4。

表3 冠心病亞組甲狀腺功能水平比較（±s）

表3 冠心病亞組甲狀腺功能水平比較（±s）

FT3（pg／mL）組別 TT3（ng／mL）單支 雙支 多支 單支 雙支 多支UA 組 1．09±0．22 1．04±0．19 1．01±0．21 3．02±0．52 2．9 721 P 0．413 0．471 0．106 0．538 0．483 0．013注：血清FT3水平在多支病變時(shí)AMI與UA比較，P＜0．05；AMI與OMI比較，P＜0．01。1±0．36 2．82±0．39 AMI組 1．01±0．24 0．97±0．31 0．94±0．17 2．85±0．54 2．74±0．57 2．58±0．67 OMI組 1．09±0．19 1．08±0．26 1．06±0．18 3．14±0．38 3．01±0．38 2．93±0．52 F 值 0．895 0．763 2．398 0．625 0．744 4．

表4 冠心病亞組血管病變數(shù) 例

3 討 論

輕度甲狀腺素功能不全對心血管影響顯著，特別是低T3綜合征，是增加心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一［5］。Coceani等［6］研究1 047例臨床和生化甲狀腺功能正常患者的隊(duì)列，懷疑冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影。發(fā)現(xiàn)在觀察人群中FT3的水平和冠心病的存在呈負(fù)相關(guān)，冠心病有低T3綜合征時(shí)則預(yù)后不良。急性心肌梗死伴有甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征的患者在預(yù)后較差［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者血清TT3，F(xiàn)T3水平下降，不穩(wěn)定心絞痛患者FT3下降，而陳舊性心肌梗死組患者血清TT3、FT3水平?jīng)]有明顯下降。AMI、UA、OMI病變血管支數(shù)越多，血清TT3、FT3下降越明顯［7，8］。急性心肌梗死及冠脈多支嚴(yán)重血管病變時(shí)引起的T3、FT3水平下降是下丘腦的一種保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，它可以減慢心臟、肝臟及肌肉組織的分解代謝，使機(jī)體維持最低代謝，且血小板聚集減低，并獲得低凝狀態(tài)，有利于能量儲(chǔ)備和維持細(xì)胞的完整性和細(xì)胞數(shù)量。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心肌急性缺血時(shí)，去甲腎上腺素刺激缺血低氧細(xì)胞的β受體和α1受體，使鈣通道快速開放，Ca2＋大量內(nèi)流損傷心肌細(xì)胞［9］。同時(shí)T3影響竇房結(jié)細(xì)胞，并激活β1－腎上腺素能受體，協(xié)同使心肌耗氧量增加［5］。因此，冠心病患者出現(xiàn)T3低下可能是為了減弱其對心臟的刺激，降低心肌耗氧量，保護(hù)心臟。急性心肌梗死患者與不穩(wěn)定心絞痛患者比較，其機(jī)體供氧不足情況較重，細(xì)胞因子分泌較多，故其FT3降低更明顯［4］。

甲狀腺素由甲狀腺產(chǎn)生，而T3可由甲狀腺和T4產(chǎn)生。T4作為T3的激素原，在肝臟、腎臟和骨骼肌由5′－脫碘酶轉(zhuǎn)換成T3，進(jìn)入心肌細(xì)胞，心臟肌細(xì)胞內(nèi)沒有明顯的脫碘酶活動(dòng)主要依賴于血清T3［10，11］。T3通過與細(xì)胞內(nèi)甲狀腺激素核受體的結(jié)合參與細(xì)胞的活動(dòng)［11］。甲狀腺激素核受體的β1腎上腺素和a1受體分別正負(fù)性調(diào)節(jié)心臟活動(dòng)。對心肌收縮力、心肌耗氧量，心輸出量，血壓，全身血管阻力產(chǎn)生效應(yīng)［12］。甲狀腺功能不全患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加與血脂、內(nèi)皮功能障礙、代謝、內(nèi)分泌和血流動(dòng)力學(xué)變化及凝血功能障礙有關(guān)，不同程度影響動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)病率［13］。甲狀腺激素除了對心肌收縮力、心律、心臟重塑影響外，有實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)顯示［14］，甲狀腺激素能阻止心肌缺血的損傷，阻止／逆轉(zhuǎn)梗死后心肌重塑，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)影響。這有可能是本研究中沒有發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死患者出現(xiàn)血清T3下降的原因。T3不足時(shí)諸如氧線粒體和細(xì)胞內(nèi)熱量產(chǎn)生放緩，能量代謝和產(chǎn)熱減少反應(yīng)在基礎(chǔ)代謝低，食欲降低，畏寒和基礎(chǔ)體溫偏低［14］。

補(bǔ)充甲狀腺激素能增加心臟的收縮性，促進(jìn)心臟的肥大，誘導(dǎo)血管舒張，甲狀腺素促進(jìn)血管發(fā)生而且能刺激正常的心血管發(fā)生和微動(dòng)脈生長［15］。在鼠的甲狀腺機(jī)能不全甲狀腺素治療避免細(xì)動(dòng)脈損失［16］。甲狀腺素的這些對心臟血管疾病有益效果可能會(huì)吸引人，然而，不利效果是心率和新陳代謝增加。甲狀腺素類似物已被開發(fā)，Kyle等在T3治療心肌梗死導(dǎo)致的充血心力衰竭動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)了低T3綜合征［14］，在給予T3治療改善心肌梗死后左室功能主要是通過增強(qiáng)心肌收縮性實(shí)現(xiàn)，可能與α－MHC和β－MHC的表達(dá)轉(zhuǎn)變相關(guān)。當(dāng)顯著左室重塑已經(jīng)發(fā)生，左室大小和重塑則不能被T3逆轉(zhuǎn)。甲狀腺激素類似物DITPA 有利于血流動(dòng)力學(xué)的影響［15，16］。Goldman等［17］臨床研究發(fā)現(xiàn)，DITPA增加心臟指數(shù)（18%）和降低外周血管阻力（11%）、血清膽固醇（－20%）、低密度脂蛋白的擬甲狀腺素影響，但沒有觀察潛在的甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退癥狀和體征。同時(shí)，甲狀腺素類似物DITPA可有變力性選擇性，部分地增強(qiáng)肌質(zhì)網(wǎng)鈣釋放。DITPA［18］也能誘導(dǎo)梗死后心肌血管發(fā)生和微動(dòng)脈生長增加血管內(nèi)皮生長因子，基本成纖維細(xì)胞生長因子、血管生成素基因的蛋白質(zhì)表達(dá)。DITPA治療阻止心肌微動(dòng)脈的損失，但并不阻止甲狀腺機(jī)能減退心臟的功能發(fā)展。意味著，DITPA能獨(dú)立地促進(jìn)健康的血管系統(tǒng)與甲狀腺類似代謝影響有關(guān)，可能為血管疾病患者提供可選擇的新治療方法［15］。

冠心病患者存在甲狀腺激素代謝紊亂，其嚴(yán)重程度與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。低T3綜合征是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能升高血脂水平，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病及心力衰竭的發(fā)病率及死亡率。冠心病患者出現(xiàn)的低T3綜合征是繼發(fā)性的、暫時(shí)的甲狀腺激素變化，和其他激素變化一樣是機(jī)體的一種應(yīng)激反應(yīng)，常隨著冠心病的緩解可自行恢復(fù)，今后在預(yù)防和治療冠心病時(shí)，及時(shí)控制和治療冠心病的發(fā)展，從而防止?jié)撛诘牡蚑3綜合征的發(fā)生，對改善冠心病患者的預(yù)后可能有意義。

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