缺血性中風(fēng)不同時點單證候動態(tài)演變與預(yù)后關(guān)系研究1）

王平平，高 穎，張 揚，馬 斌

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點，已成為我國農(nóng)村和城市人口第一位致殘和死亡的原因［1］。中醫(yī)藥是通過干預(yù)證候達到改善或治療疾病預(yù)后的目的，因此證候的動態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系一直是中風(fēng)病診療研究的重點和難點。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本研究數(shù)據(jù)來源于“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評價體系研究”（973計劃），納入病例為2004年9月—2009年8月發(fā)病72h內(nèi)入住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院等多研究中心的缺血性中風(fēng)患者。其中男性506例，女性249例，共計755例，發(fā)病年齡35歲～80歲（63．39歲±10．77歲）。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 疾病診斷 采用2005年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的《中國腦血管病防治指南（試行版）》腦梗死診斷部分，和1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中風(fēng)病病名診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．2．2 證候診斷 參照2008年973計劃“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評價體系研究”課題組制定的《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》［2］。

1．2．3 殘疾標(biāo)準(zhǔn) 采用BI量表（Barthal index scale，BI）評價患者發(fā)病90天的預(yù)后，分為預(yù)后良好及預(yù)后不良兩類，以90分為界，將其轉(zhuǎn)換為二分類計量資料。提示預(yù)后不良為BI＜90分，提示預(yù)后良好為BI≥90分。

1．3 研究方法

1．3．1 數(shù)據(jù)處理 從目標(biāo)數(shù)據(jù)庫中提取患者發(fā)病3d、14d、28 d、90d4個時點的中醫(yī)四診信息及發(fā)病第90天BI評分。以《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》的條目內(nèi)容為依據(jù)，將不同時點患者的中醫(yī)四診信息內(nèi)容進行回代，利用計算機軟件編制Microsoft SQL Server語句，客觀判斷內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛證證候要素是否成立（證候要素評分≥10分，則證候成立），獲得不同時相證候要素變量。

1．3．2 變量賦值 自變量賦值：不存在某種證候要素為0，存在某種證候要素為1；因變量賦值：0為預(yù)后不良，1為預(yù)后良好。

1．3．3 研究方法 提取患者發(fā)病3d、14d、28d和90d的證候要素，根據(jù)其前后證候演變分組：證候不變組、證候消失組和證候新增組，探討不同時相（發(fā)病3d和14d、14d和28d、28d和90d）單證候動態(tài)演變與預(yù)后的關(guān)系。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13．0，采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2．1 發(fā)病第3天和第14天單證候演變與預(yù)后的關(guān)系（見表1）內(nèi)火證證候消失組較證候不變組、證候新增組預(yù)后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證候消失組預(yù)后佳；痰濕證證候消失組較證候不變組、證候新增組預(yù)后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證候消失組預(yù)后佳。余單證候急性期動態(tài)演化與預(yù)后無明顯相關(guān)。

表1 發(fā)病第3天和第14天單證候演變與預(yù)后組間比較 例

2．2 發(fā)病第14天和第28天單證候演變與預(yù)后的關(guān)系（見表2） 陰虛證證候新增組較證候消失組預(yù)后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證候新增組預(yù)后差。余單證候恢復(fù)早期動態(tài)演化與預(yù)后無明顯相關(guān)。

表2 發(fā)病第14天和第28天單證候演變與預(yù)后組間比較 例

2．3 發(fā)病第28天和第90天單證候演變與預(yù)后的關(guān)系（見表3） 內(nèi)風(fēng)證證候新增組較證候不變組預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義，證候新增組預(yù)后差；內(nèi)火證、氣虛證證候消失組較證候不變組預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義，證候消失組較證候不變組預(yù)后佳；痰濕證、陰虛證單證候變化組間比較與預(yù)后無明顯相關(guān)；血瘀證證候新增組較證候不變組、證候消失組預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義，證候新增組預(yù)后差。

表3 發(fā)病第28天和第90天單證候演變與預(yù)后組間比較 例

3 討 論

中風(fēng)病病因病機復(fù)雜，多種因素相互作用、相互影響，病情變化迅速，不同時段證候組合十分復(fù)雜多樣。諸多學(xué)者對中風(fēng)病不同時期證候特點進行探討并總結(jié)出一定規(guī)律，即隨著病程的進展，呈現(xiàn)由實到虛的變化趨勢。風(fēng)證是中風(fēng)病發(fā)病初時的主要證候，急性期則以火熱證和痰濕證為主，氣虛證和陰虛證從恢復(fù)期開始逐漸明顯，而血瘀證往往貫穿疾病始終，由此可見中風(fēng)病證候演化是繁雜多樣的［3－5］。

本研究顯示發(fā)病第3天和第14天：內(nèi)火證、痰濕證證候消失組較證候不變組、證候新增組預(yù)后佳，余單證候變化組間比較與預(yù)后無明顯相關(guān)。提示中風(fēng)病急性期影響病情輕重及近期預(yù)后的核心證候為內(nèi)火證和痰濕證。火熱能生風(fēng)動血、上擾心神、煉液成痰、耗氣傷陰，是急性期中風(fēng)病病情嚴(yán)重或加重的重要因素。中風(fēng)病急性期火熱證與西醫(yī)診察指標(biāo)相關(guān)性研究結(jié)果［6］亦顯示，中風(fēng)病急性期患者若在發(fā)病72h內(nèi)出現(xiàn)火熱證，住院期間易發(fā)生并發(fā)癥，且神經(jīng)功能缺損評分與日常生活功能狀態(tài)評分也會較嚴(yán)重，出院時的康復(fù)情形較差。痰是人體臟腑氣血失和、津液運化失常的病理產(chǎn)物，痰濁最易蒙蔽神明、清竅，致病情遷延難愈，其即是致病因素，又是病理產(chǎn)物，是導(dǎo)致中風(fēng)病病情反復(fù)發(fā)作的重要病理基礎(chǔ)［7，8］。

發(fā)病第14天和第28天：陰虛證證候新增組較證候消失組預(yù)后差，余單證候變化組間比較與預(yù)后無明顯相關(guān)。提示中風(fēng)病患者的恢復(fù)早期陰虛證較其他單證候更易影響患者的預(yù)后。中風(fēng)病的發(fā)生多在臟腑功能失調(diào)、氣血素虛的基礎(chǔ)上，隨著年齡的增長，腎陰和精血都會虧虛，腎屬水，肝屬木，水不涵木，陰不制陽，陽亢風(fēng)動引為中風(fēng)；加之情志失調(diào)，郁而化火，暗耗肝陰，使陰虧于下，陽亢于上，日久下虛上實，陰不制陽，陽氣升而無制，亢而化風(fēng)，加重病情。若在此基礎(chǔ)上使用甘露醇等藥物過度脫水，則可致陰液更傷，陰虛不能斂陽，上亢化風(fēng)，橫竄血脈經(jīng)絡(luò)，致預(yù)后不佳。目前在中風(fēng)病的急性期適時、適量使用脫水劑，恢復(fù)早期注重滋陰、養(yǎng)血的治療方法也基本上得到了眾多學(xué)者的廣泛認同［9－11］。

發(fā)病28天和90天：內(nèi)風(fēng)證證候新增組較證候不變組預(yù)后差；內(nèi)火證、氣虛證證候消失組較證候不變組預(yù)后佳；痰濕證、陰虛證單證候變化組間比較與預(yù)后無明顯相關(guān)；血瘀證證候新增組較證候不變組、證候消失組預(yù)后差。提示到了中風(fēng)病的恢復(fù)后期，若出現(xiàn)內(nèi)風(fēng)證不利于患者的近期預(yù)后，在治療干預(yù)上則更應(yīng)重視對內(nèi)火證、氣虛證及血瘀證候的干預(yù)。風(fēng)為百病之長，易挾他邪侵犯機體致病，致病情波動不穩(wěn)，中風(fēng)病恢復(fù)期患者病情多漸趨平穩(wěn)，此時若突現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒅w搐動等風(fēng)陽上亢、橫竄經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)，病情有進一步加重或復(fù)發(fā)的可能。火熱能生風(fēng)動血、煉液成痰、耗氣傷陰，可使病情加重，尤到中風(fēng)病的恢復(fù)期，患者正氣已耗，陰液虧虛，無力抗邪，此時若出現(xiàn)內(nèi)火證使原本耗傷的正氣更易受損，病情加重，影響預(yù)后。中風(fēng)患者多年老體衰，正氣不充，加之病后邪甚傷正、陽氣虛衰，此時若患者氣虛證候突出者，多預(yù)后不佳，若能及時益氣扶正多能獲得較好的療效［12，13］。在中風(fēng)病的病理過程中，血瘀證是其基本證候，活血化瘀治療中風(fēng)病歷來就被眾多醫(yī)家所重視，大量實驗研究及臨床觀察表明，活血化瘀法干預(yù)中風(fēng)能明顯改善患者的微循環(huán)、血液流變學(xué)指標(biāo)等，并能夠較好地促進神經(jīng)功能康復(fù)［14－16］。

單證候的動態(tài)演變確實對中風(fēng)病的預(yù)后有一定的提示意義，本研究結(jié)果與臨床中風(fēng)病病理過程基本上吻合，提示在急性期應(yīng)注意清熱化痰通絡(luò)，恢復(fù)早期以滋陰養(yǎng)血為主，恢復(fù)后期應(yīng)重視活血通絡(luò)、扶正固本，同時干預(yù)風(fēng)邪、火邪等易致中風(fēng)病情加重甚至復(fù)發(fā)的證候因素。在本研究的基礎(chǔ)上，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)及臨床流行病學(xué)的原則，多學(xué)科合作探索符合中醫(yī)特點的科研方法與數(shù)據(jù)處理方式，進一步揭示中風(fēng)病多證候不同時相分布及演變規(guī)律，對準(zhǔn)確把握證候變化，切實提高中風(fēng)病患者的臨床療效意義深遠。

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