益心舒膠囊聯合米氮平治療卒中后抑郁氣陰兩虛兼血瘀證

范明月，張 哲，蔣國卿，王炯妹

卒中后抑郁（PSD）是發生在腦卒中后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復雜心身相關疾病，其典型臨床表現除心境低落、興趣喪失、思維遲緩、自我評價過低等精神癥狀外，還包括軀體不適，涉及心血管系統、消化系統、神經系統、泌尿生殖系統等多種復雜癥狀。中醫把PSD歸屬于“郁證”、“臟躁”、“百合病”等范疇，并根據不同臨床表現辨證施治。氣陰兩虛是PSD的主要本虛證型，合并血瘀者不在少數，故益氣養陰、活血化瘀通脈在PSD的治療中占重要地位。選用益氣養陰、活血化瘀通脈之中成藥益心舒膠囊聯合米氮平治療PSD（氣陰兩虛兼血瘀證）20例，取得良好效果?，F將臨床觀察結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 60例病例系河北省中醫院2011年10月—2012年5月神經內科門診及住患者，隨機分為益心舒膠囊聯合米氮平組（20例）、米氮平組（20例）及對照組（20例）。聯合用藥組男11例，女9例；年齡47歲～77歲（63．4±10．6）歲；抑郁病程71d～80d（72．0d±7．8d）；缺血性卒中13例，出血性卒中7例；既往有高血壓病15例，高脂血癥12例，糖尿病10例，冠心病16例。米氮平組男10例，女10例；年齡49歲～76歲（65．2歲±14．2歲）；抑郁病程73d～79d（72．0d±6．8d）；缺血性卒中17例，出血性卒中3例；既往有高血壓病15例，高脂血癥12例，糖尿病13例，冠心病11例。對照組男7例，女13例；年齡43歲～70歲（61．1歲±10．2歲）；抑郁病程73d～78d（74．0d±3．8d）；缺血性卒中18例，出血性卒中2例；既往有高血壓病16例，高脂血癥17例，糖尿病7例，冠心病12例。3組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1．2 診斷及病例選擇標準

1．2．1 腦卒中及抑郁癥診斷標準 參照1995年第四屆全國腦血管疾病學術會議“各類腦血管疾病診斷標準要點”制定，根據本研究需要，主要選擇腦出血和腦梗死。抑郁癥的診斷標準參照中國精神障礙與診斷標準第3版（CCMD－3）制定。

1．2．2 抑郁程度標準 全部患者同時接受Hamilton抑郁量表（HAMD）評分（24項標準），≥20分即表示患者有輕－中度抑郁。

1．2．3 納入及排除標準 經頭顱計算機斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）掃描確診首發腦卒中患者；符合中國精神障礙與診斷標準第3版（CCMD－3）的診斷標準，抑郁為首發，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）＞17分；既往無腦器質性疾病和精神病史；既往無濫用藥物、酒精史；無藥物過敏，嚴重心、肺、肝、腎疾病及其他嚴重精神障礙；能定期來院隨訪；患者或家屬簽署知情同意書；排除有意識障礙或失語者。

1．2．4 中醫辨證標準 中醫氣陰兩虛兼血瘀證，主癥：情緒低落，興趣喪失，樂感缺乏。次癥：頭暈，胸悶，氣短，神疲，乏力，自汗，納差，胃脘不適，失眠，口干。舌象、脈象：舌質淡暗紅、紫暗紅或有淤點淤斑；苔少或剝或無苔，脈細弱或沉澀。見主癥和次證2項，結合舌象、脈象，即可診斷。

1．3 治療方法 3組均給予常規治療，包括降低顱內壓、抗血小板聚集、抗凝、降纖、穩定血壓、調節血脂、腦血管藥物、神經營養藥物、理療和康復治療。聯合用藥組給予益心舒膠囊（貴州信邦制藥股份有限公司，批號Z52020038），每次3粒，每日3次，聯合米氮平（華裕無錫制藥有限公司，批號H20041656，商品名派迪生）30mg，每晚頓服。米氮平組僅給予米氮平30mg，每晚頓服。對照組僅給予安慰劑膠囊。3組治療療程均為8周。

1．4 觀察指標及評價 卒中后抑郁患者既有抑郁癥狀的變化，又有神經功能的變化，目前無公認的療效判斷標準。本研究采用反映抑郁程度的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及反映神經功能缺損的神經功能缺損評分量表（SSS）、日常生活活動量表Barthel指數（Barthel Index，BI）變化情況來判斷其對抑郁癥狀和神經功能的影響。上述指標治療前及治療后4周、8周各評定1次，并觀察指標的動態變化，不良反應。

1．5 安全性評價 對治療中患者的各種不適主訴以及觀察到的不良反應進行描述性記錄和評價，并分別于治療前后各檢查1次血、尿常規，肝腎功能，心電圖。

1．6 統計學處理 應用SPSS13．0統計軟件，計量資料采用重復測量方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2．1 3組患者臨床抑郁癥狀療效（見表1）

表1 3組患者臨床抑郁癥狀療效

2．2 3組患者HAMD、SSS和BI結果 3組患者治療4周、8周HAMD、SSS評分均較治療前有下降，BI較治療前提高（P＜0．05）；與米氮平組及對照組比較，聯合用藥組HAMD、SSS評分下降和BI增高更明顯（P＜0．05）。詳見表2。

表2 3組患者HAMD、SSS和BI評價結果（±s）分

表2 3組患者HAMD、SSS和BI評價結果（±s）分

HAMD SSS BI對照組 治療前組別 n 20 23．4±2．8 15．5±6．2 32．9±7．1治療后4周 20 19．5±2．31） 13．6±3．61） 33．3±6．5治療后8周 20 13．8±1．91） 11．2±3．11） 43．5±7．31）米氮平組 治療前 20 29．6±2．9 17．7±6．4 33．7±7．0治療后4周 20 17．5±2．01） 13．1±5．31） 39．9±7．21）治療后8周 20 8．6±1．71） 10．2±5．71） 50．6±8．21）聯合組 治療前 20 27．6±2．6 16．9±6．0 34．6±7．7治療后4周 20 11．3±2．11）2） 12．3±4．81）2） 47．1±7．41）2）治療后8周 20 5．6±1．81）2） 9．3±6．41）2） 65．3±9．21）2）與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對照組、米氮平組同期比較，2）P＜0．05

2．3 安全性檢查 3組患者治療前后血尿常規，肝腎功能，心電圖均無明顯變化。

3 討 論

本研究發現，對照組PSD患者的HAMD、SSS評分及BI也隨時間變化逐步降低和增高。國外文獻報道［1］PSD有一定的自然緩解趨勢，其原因可能和神經再生、神經功能代償以及神經功能的恢復，生理、心理漸趨平衡等因素有關，但還有待于進一步深入研究。

卒中后抑郁可影響患者神經功能的康復和轉歸，并增加腦血管疾病的死亡率，其發病率多集中在30%～50%［2］。發病機制涉及生物、社會、心理等多個層面，從神經生物學角度出發，PSD的發生與患者中樞和外周5－HT、NE水平低下密切相關。臨床上常用治療的藥物有：選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、三環類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、去甲腎上腺素和5－羥色胺回收抑制劑（SNRI）及去甲腎上腺素能和特異的5－羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）。本研究采用的米氮平是一種強效的去甲腎上腺素能和特異性5－羥色胺能抗抑郁劑，通過阻斷α2受體，米氮平增加NA釋放，從而刺激α1受體興奮，使5－HT釋放增加，同時米氮平阻斷α2異位受體也促進5－HT的釋放增加。米氮平還阻斷5－HT2、5－HT3受體，對重度抑郁和明顯焦慮、睡眠障礙的患者效果不錯［3］。但臨床上單一運用米氮平出現的副反應如口干、思睡、體重增加等使許多患者在治療中半途而廢，考慮本研究中的患者病程相對較長，導致氣血營陰暗耗，心失所養，久病多虛多瘀，本研究選用益氣養陰，活血化瘀的益心舒膠囊來改善患者的臨床癥狀。益心舒膠囊由生曬參、丹參、麥冬、黃芪、川芎、五味子、山楂7種中藥組成，益氣養陰以治其本，活血化瘀以治其標，共奏扶正祛邪之效。方中丹參、生曬參為君藥，補氣復脈，活血通絡，寧心安神；麥冬、黃芪、川芎為臣藥，益氣養陰，行氣活血；五味子、山楂為佐藥，可斂氣生津。故益心舒膠囊可明顯改善患者氣短、乏力、頭暈、精神萎靡等癥狀。益心舒膠囊聯合西藥米氮平可有效改善患者抑郁癥狀，減少不良反應，比單一西藥起效快，可明顯提高患者治療的依從性，加快神經功能的康復。

中醫認為，PSD屬于“卒中”與“郁證”合并范疇，“郁證”為“卒中”之變證，就其病因病機，多數醫家將其歸入“郁證”范疇。腦卒中的中醫病理基礎多為肝腎陰虛，基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂，病位在心腦，與肝腎密切相關。郁證的發病與肝的關系最為密切，病理基礎以氣機郁滯不暢為先，與心、肝關系最為密切。祖國傳統醫學認為，心主神明，心藏神，為君主之官、五臟六腑之大主，腦為元神之府，腦為髓海，與腎密切相關。PSD患者雖有各種復雜的臨床癥狀，但心神失養致情緒低落為其核心癥狀。

PSD與心腦的關系不容忽視，在今后的研究中，還需要大樣本觀察總結。發揮中西醫各自的優勢，采用中西醫結合治療PSD不僅能產生協同作用，還可減少不良反應，提高患者耐受性，改善患者日常生活活動能力，從遠期來講，可增加患者回歸社會的比例。

［1］Astrom M，Adolfsson R，Asplund K．Major depression in stroke patients：A 3－year longitudinal study［J］．Stroke，1993，24：976．

［2］Whyte EM，Mulsant BH．Post stroke depression：Epidemiology，pathophysiology，and biological treatment［J］．Biol Psychiatry，2002，52（3）：253－264．

［3］Gorman JM．Mirtazapine：Clinical overview［J］．J Clin Psychiatry，1999，60（17Suppl）：9－13．