老年急腹癥95例臨床治療分析

祁學(xué)東

吉林省雙遼市中醫(yī)院，吉林雙遼136400

老年急腹癥95例臨床治療分析

祁學(xué)東

吉林省雙遼市中醫(yī)院，吉林雙遼136400

老年急腹癥;臨床

近年來，老年急腹癥發(fā)病率不斷增加。急腹癥是外科常見的急診，主要表現(xiàn)是腹痛，同時(shí)可伴有其他的癥狀，如發(fā)熱、腹瀉、便秘等，這些癥狀往往是診斷和鑒別的依據(jù)。由于老年人機(jī)體機(jī)能低下，患急腹癥后病情較重，且手術(shù)治療后并發(fā)癥多，死亡率也較高，療效大多不盡如人意，只有掌握老年急腹癥的特點(diǎn)，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率。現(xiàn)將我院收治的95例老年急腹癥，對(duì)其臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)分析如下。

1 臨床資料

本組95例，男67例，女28例;年齡最大86歲，最小61歲，其中急性闌尾炎33例，膽囊炎膽管炎4例，胃、十二指腸潰瘍穿孔11例，胃癌穿孔5例，粘連性腸梗阻23例，嵌頓疝9例，腸扭轉(zhuǎn)4例，急性壞死性小腸炎3例，腸破裂3例。合并癥:高血壓病37例，糖尿病13例，冠心病5例，肺內(nèi)感染5例，切口感染3例。

2 結(jié)果

76例行手術(shù)治療，其中急診手術(shù)32例。非手術(shù)治療19例。治愈89例，自動(dòng)出院6例，無(wú)死亡。

3 討論

3.1 老年急腹癥的特點(diǎn)

3.1.1 腹痛輕老年人反應(yīng)差，對(duì)腹痛的感覺性低，腹痛往往很輕微，不典型，有時(shí)自覺癥狀模糊。本組中45例慢性腹痛而就診，個(gè)別穿孔性腹膜炎的腹痛也很輕。由于老年人的腹肌萎縮，皮下脂肪較厚，故而壓痛，反跳痛，肌緊張等體征也不典型。大網(wǎng)膜萎縮，其包裹能力低下，而易致泛發(fā)性腹膜炎，尤其危重者反應(yīng)遲鈍或有意識(shí)障礙的，病史陳述不清，給診斷帶來很大的困難。

3.1.2 老年人機(jī)體機(jī)能低下，特別是心肺功能低下，各種應(yīng)激能力降低，且常有多種合并癥存在，因而促成老年人急腹癥在很短時(shí)間內(nèi)病情急劇惡化同時(shí)伴有合并癥。所以，詢問病史應(yīng)向家屬詳細(xì)了解腹痛的病史和演變過程，正確合理的進(jìn)行物理診斷和化驗(yàn)檢查，盡量減少不必要的檢查。不要因明確病因而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，部分病人早期有休克現(xiàn)象，所以要特別注意生命體征的變化，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)腹肌緊張、反跳痛做為腹膜刺激癥的主要指標(biāo)。

3.1.3 修復(fù)能力差。隨年齡的增加結(jié)締組織增生受到限制，循環(huán)血量減少，故切口感染，愈合不良，切口裂開較多見。

3.2 老年人急腹癥常見病分析老年急腹癥的診斷，首要的是對(duì)老年機(jī)體特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)，在眾多能引起腹痛的疾病中盡快做出診斷和判定手術(shù)適應(yīng)癥，要克服臨床癥狀和體征不典型而保守，更不應(yīng)有合并癥而采取保守態(tài)度，不要錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)。但也應(yīng)注意老年人用藥較多引起腹痛的也屢見不鮮。另外有些內(nèi)科病也可引起腹痛，如心絞痛、肺炎、糖尿病性酸中毒等，應(yīng)注意鑒別。

本組95例中，行急診手術(shù)治療的，其發(fā)病順序?yàn)?急性闌尾炎、腸梗阻、消化道穿孔、膽囊炎、化膿性膽囊炎等。

3.2.1 急性闌尾炎本組中33例，占首位，老年人急性闌尾炎缺乏型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，體溫不升高，白細(xì)胞數(shù)不增加，但手術(shù)開腹時(shí)已穿孔，以壞疽及化膿為多。老年人右下腹痛，主訴輕微也應(yīng)懷疑急性闌尾炎。老年人不宜采取非手術(shù)療法，應(yīng)以手術(shù)為積極手段，防止腹膜炎的發(fā)生。

3.2.2 腸梗阻本組中23例居第二位。發(fā)病以腹痛緩慢，腹脹逐漸加重，老年人狹窄性腸梗阻，一般缺乏腸管缺血的典型癥狀，重要是依據(jù)腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腹部不對(duì)稱，有腰部牽引痛，血便，脈細(xì)等，如果全身狀態(tài)允許，局部條件好，應(yīng)以手術(shù)切除為好，但要考慮手術(shù)安全系數(shù)。

3.2.3 消化道穿孔本組中潰瘍病例穿孔11例，胃癌穿孔5例，腸破裂3例。老年人潰瘍病穿孔由平素潰瘍病癥狀，部分人無(wú)突然穿孔所引起上腹切割樣疼痛，就診較遲，腹腔污染較重，本組中有1例胃癌發(fā)病兩周后就診，給手術(shù)治療帶來很大困難。根治性手術(shù)更困難，如腹腔污染不重，條件允許還應(yīng)行胃大部切除，反之行修補(bǔ)術(shù)。

3.2.4 膽囊炎和膽管炎本組中4例。老年人膽囊炎易壞死及穿孔，就診時(shí)以局限性腹膜炎或泛發(fā)性腹膜炎，缺少肌緊張，有發(fā)作史，故應(yīng)仔細(xì)判定腹痛范圍，主要壓痛點(diǎn)，反跳痛、黃疸、移動(dòng)性濁音和腸鳴音，腹穿作為重要診斷依據(jù)，盡量弄清診斷，避免因腹痛待查而影響確診，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.3 診斷及治療

3.3.1 早期診斷和鑒別診斷對(duì)老年急腹癥的處理應(yīng)特別注意患者癥狀、體征與病理改變不相符合的臨床特點(diǎn)。切忌急于搶救治療而忽視必要的全面檢查，疏漏有意義的體征而造成誤診。要克服不重視病因診斷而偏重于手術(shù)探查的思想。高度重視詢問病史，仔細(xì)的體格檢查，嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)了解病情更可靠。正確的利用各種輔助檢查。對(duì)疑難老年急腹癥，行B超檢查可探查到直徑大于6mm的闌尾，如發(fā)現(xiàn)周圍液性暗區(qū)，對(duì)急性闌尾炎的準(zhǔn)確性可達(dá)71%～97%。此外，B超檢查對(duì)排除回盲部腫瘤也有重要幫助。但B超會(huì)因腹腔積氣、積液稠厚而造成假陰性結(jié)果。CT對(duì)診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確性＞87%，特異性＞95%，準(zhǔn)確度為93%～98%。腹腔穿刺術(shù)對(duì)診斷急腹癥有著非常重要的診斷價(jià)值。根據(jù)腹穿抽出的液、量、氣味、顏色以及化驗(yàn)檢查結(jié)果來判斷其病因、病理，作出正確的診斷。

3.3.2 外科治療外科老年人急腹癥一經(jīng)確診，應(yīng)根據(jù)病人情況進(jìn)行綜合判斷，制定切實(shí)可行的治療方案。對(duì)于老年人，決定是否手術(shù)關(guān)系重大。患者年齡本身不是造成老年人手術(shù)治療的危險(xiǎn)或?qū)е滤劳龅脑颍P(guān)鍵在于了解病人生理器官及組織功能狀態(tài)是否良好。只要患者的情況能夠耐受，就應(yīng)果斷、及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)治療。老年急腹癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)如實(shí)向家屬交待手術(shù)利弊，使家屬與醫(yī)生在相互理解基礎(chǔ)上共同分擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，果斷決策，以贏得最佳手術(shù)治療時(shí)間。

3.3.3 圍手術(shù)期處理針對(duì)老年急腹癥的病理生理特點(diǎn)，做好圍手術(shù)期處理是提高救治成功率的首要條件。為保證合理選擇麻醉和手術(shù)方式，應(yīng)對(duì)患者主要臟器功能進(jìn)行檢測(cè)、判定。術(shù)前應(yīng)對(duì)合并疾病給予應(yīng)急性治療。對(duì)高血壓、冠心病患者，術(shù)前有效的治療使血壓下降并控制在一定水平，改善心臟功能和冠狀動(dòng)脈血供，有利于麻醉和術(shù)中循環(huán)功能的穩(wěn)定，保證病人安全渡過麻醉及手術(shù)，減少高血壓病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有心肌梗塞者，圍手術(shù)期內(nèi)最大問題是再度梗塞，特別是對(duì)心肌梗塞發(fā)作1～2個(gè)月內(nèi)的老年急腹癥患者，更要全面分析、判斷手術(shù)耐受情況，進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)和充分的治療。老年急腹癥患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前肺功能評(píng)價(jià)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪橇私夂粑到y(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要方法。有呼吸道合并癥者，應(yīng)盡快給予抗生素并維持血中有效濃度，并有效地清理呼吸道，采取綜合措施控制呼吸道感染。控制血糖水平，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)老年急腹癥的圍手術(shù)期治療都是至關(guān)重要的。

3.3.4 術(shù)式的選擇老年人急腹癥手術(shù)治療，不僅要注意局部病變情況，更要細(xì)致分析全身狀態(tài)和重要臟器的功能，有無(wú)合并癥，預(yù)測(cè)進(jìn)行手術(shù)的侵襲大小及手術(shù)必要性等。老年急腹癥如能經(jīng)保守治療爭(zhēng)取擇期手術(shù)比急診手術(shù)病死率會(huì)明顯降低。但需急診手術(shù)者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的盡早手術(shù)。對(duì)大出血、血管栓塞、重癥急性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等應(yīng)立即手術(shù)。對(duì)早期腹膜炎、非絞窄性腸梗阻、急性闌尾炎等可進(jìn)行適當(dāng)準(zhǔn)備后手術(shù)。不要延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。老年急腹癥的術(shù)式選擇應(yīng)以安全、簡(jiǎn)單、有效和盡量減少并發(fā)癥為原則。對(duì)于已確定能手術(shù)治療的病人，應(yīng)以簡(jiǎn)單而又能解決主要問題為原則。對(duì)高度危險(xiǎn)性病人，在符合總治療原則的前提下，為保證手術(shù)安全，將手術(shù)分期、分步進(jìn)行也是必要的，如對(duì)腸梗阻者先行腸造口;臨床表現(xiàn)輕微，并發(fā)癥較多、較重者，首先應(yīng)積極治療并發(fā)癥，充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取有利時(shí)機(jī)再行手術(shù)治療;臨床表現(xiàn)危重、并發(fā)癥較多者，不宜強(qiáng)行手術(shù)。老年急腹癥再次手術(shù)將大大增加患者死亡率。膽道感染病人，先做外引流手術(shù)，視病人情況再行二期手術(shù)治療。

3.3.5 術(shù)后并發(fā)癥防治切口裂開或感染是老年人急腹癥常見的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中注意防止對(duì)切口的污染，關(guān)腹前沖洗手術(shù)切口，并行減張縫合，適當(dāng)延遲切口拆線時(shí)間。老年急腹癥術(shù)后要特別注意防治肺部感染，保持呼吸道通暢，選用適當(dāng)?shù)目股兀o予超聲霧化吸入幫助排痰，小面積肺不張可以在鼓勵(lì)和協(xié)助吸痰后得到改善。術(shù)后控制血糖水平對(duì)防治并發(fā)癥十分重要，病人禁食、靜脈補(bǔ)液期間，應(yīng)注意隨時(shí)調(diào)整胰島素用量及液體成分，防止血糖水平過高或過低。手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，盡量避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥也是降低死亡率的關(guān)鍵。

總之，遇到老年急腹癥患者，仔細(xì)地詢問病史，認(rèn)真地分析病情，制定合理的治療方案，是減少老年急腹癥死亡率、提高治愈率的關(guān)鍵。

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1007－8517(2012)22－0124－02

2012.09.21)