周國英教授從血瘀論治消渴經驗

● 李翠云

周國英教授為全國第四批老中醫藥專家，長期從事內分泌科工作，具有深厚的中醫學理論基礎，擁有豐富的中西醫結合臨床經驗、精確的中醫辨證以及獨特的用藥經驗。本人有幸跟隨老師師承學習，受益匪淺。

糖尿病屬于中醫“消渴”的范疇，糖尿病是最重要的心血管系統危險因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并發癥，因此重視防治糖尿病的血管病變尤其是心血管并發癥對減少糖尿病的致殘率及死亡率有著極其重要的意義。周國英教授在數十年的消渴診治過程中認為認為“血瘀”病機可貫穿消渴的始終;在消渴的不同病程或并發癥中根據血瘀的部位、輕重、病機的不同，分別辨治可獲得較好的療效。以下就周國英教授治療消渴“血瘀”證的經驗總結如下。

1 “血瘀”可貫穿消渴各類證型的始終

(1)陰虛兼夾血瘀:陰虛體質患者，常見體型瘦長、面色潮紅、咽干口燥、手足心熱、不耐熱、性格多急躁易怒，常失眠多夢等上述表現者，由于素體陰虛血少，經脈失于濡養，血少氣虛，不能推動血行而致血瘀;或陰虛內生燥熱，煉傷津液，使津虧血少，血聚成瘀，導致瘀熱內結。

(2)痰濁、濕熱兼夾血瘀:由于長期飲食過量或過食肥甘厚膩致脾胃運化不及，脾失健運，水濕內停，或釀成痰濕，阻滯氣機，日久可致氣血瘀滯、痰瘀互結。或由于患者過食辛辣、煙酒，脾胃運化不及，釀生濕熱或飲食積滯化熱，濕熱內阻，氣機不暢，導致濕、熱、瘀互結。

(3)氣陰兩虛兼夾血瘀:年老久病體虛者常有氣陰兩虛或脾腎虧虛或肝腎虧虛等虛損病機，氣陰兩虛，氣虛不能行血，陰血虛無以濡養血脈，則導致瘀阻脈絡。

(4)陰陽兩虛兼夾血瘀:凡久病入絡，必成血瘀。部分患者消渴后期陰陽兩虛，陽虛寒凝，血行凝滯，亦可導致血瘀。上述血瘀證的情況可存在于消渴病的各個時期，但臨床上消渴患者的血瘀證往往不是單純存在的證型，它可以呈現氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結、瘀熱互結、陰虛血瘀、濕熱瘀阻、陽虛血瘀等多種復雜證型，臨證當詳細辨證，審證求因，找出血瘀形成的本質。

2 消渴患者存在血瘀證的一些表現

(1)病史及體質上的特點:多消渴病程長者、陰虛或氣虛體質者易出現血瘀病證。

(2)臨床上消渴患者出現以下癥狀時當注意血瘀證的存在:固定部位的疼痛，如胸悶痛、頭痛、肢體麻痛，入夜尤甚，口干不欲飲，部分患者有固定性包塊等表現。這部分人群在臨床中常合并有胸痹、中風、痹證等情況。

(3)舌脈表現:如舌暗紅或淡黯或舌紫暗，邊有瘀點或瘀斑，舌底脈絡迂曲或青紫，脈弦或澀或緩而無力。

(4)其他表現:如口唇或爪甲紫暗、下肢皮膚色暗或青紫，或伴四肢厥冷。

3 善用現代醫學指標佐證血瘀的存在

周國英教授認為作為現代中醫必須善于利用現代醫療技術，正確地使用客觀指標作為中醫辨證治療的延伸手段，如血粘度、纖維蛋白原、D二聚體水平升高等情況都可以作為血瘀證的客觀依據［1］。現代研究顯示，在糖耐量異常階段即已存在大血管和微血管的病變［2］，在臨床工作中，許多冠心病多支病變或腦血栓形成的患者經糖耐量試驗檢測后發現大約半數以上存在有糖代謝的異常，其中有一大部分是糖耐量異常，而且冠心病與腦血栓形成的機制與中醫的“血瘀”密切相關。因此在消渴病程早期就不能忽視血瘀證的存在。血管造影技術檢測出的動脈血栓形成如眼底動脈血栓形成、腦血栓形成、冠狀動脈或下肢動脈血栓形成等臨床情況也是中醫血瘀證的體現［3］。研究提示［4，5］糖尿病患者部分存在微循環障礙，與中醫所說的血瘀證也有著相似的機制。

4 運用活血化瘀治療消渴經驗

(1)消渴活血化瘀法應當以養血活血為主，不主張使用大量破血攻伐或長期蟲類通絡藥物損傷正氣，因消渴糖尿病患者多數存在不同程度的虛損情況，尤其是老年人或久病患者，多存在氣陰兩虛、脾腎虧虛、肝腎兩虛甚至陰陽兩虛的情況，常需長期配合使用活血化瘀藥物，為避免損傷正氣，應選用養血活血之品。周國英教授最喜用丹參，因為丹參具有“功同四物”的功效，具有久服而不傷正氣，反有養血益氣的特點，因此老師在消渴各個時期的治療用藥中常使用丹參，劑量在15～30g。正如《本草匯言》所說:“丹參，善治血分，去滯生新，調經順脈之藥也。……故《明理論》以丹參一物，而有四物之功。補血生血，功過歸、地，調血斂血，力堪芍藥，逐瘀生新，性倍芎?。”常用的養血活血藥還有:當歸、赤芍、紅花、川芎、蒲黃、雞血藤、三七等，周國英教授強調老年消渴患者多存在脾虛氣陰兩虛或脾腎虧虛情況，如因病情需要使用破血攻伐或通絡之品，也應中病即止。

(2)靈活選擇活血化瘀法:根據消渴血瘀的輕重程度選擇用藥，如消渴早期，血瘀征象不十分明顯時，可用丹參一味，劑量15g左右，防治血瘀的形成，通利血脈;消渴中后期，本虛明顯，血瘀證表現也逐漸突出，可選用桃紅四物湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯等方加減。血府逐瘀湯常用于氣滯血瘀者，補陽還五湯用于氣虛血瘀者，桃紅四物湯可根據血瘀的合并證型再行加減。

(3)通絡法的應用:針對消渴合并嚴重并發癥或晚期時應予以活血通絡。常用藥如:地龍、僵蠶、水蛭、蜈蚣等，注意劑量不宜太大，盡量選擇毒副作用小者，以散劑入藥為佳，不宜長期服用。該治法在中風后遺癥或消渴合并痹證者效果較佳。

(4)消渴“血瘀證”的治療要回歸到血瘀形成的本質。周國英教授始終強調臨床不可單純地活血，要詳細了解病史、發病病因及臨床癥狀結合舌脈，進行整體辨證論治后，根據血瘀形成的病因，給予相應的益氣養血、行氣活血、滋陰清熱、清化濕熱、溫陽通脈、調補脾腎、補益肝腎等治療，方能取得較好的臨床療效。

總之，在消渴的病程中均存在有血瘀的病機，治療當不忘血瘀的本質，以養血活血為主，同時注意調整臟腑氣血陰陽虛損，協調陰陽，維持氣血運行的通暢。

5 消渴并痹證醫案

初診(2011年4月26日):俞某某，女，63歲，糖尿病史10年。服“格列喹酮、二甲雙胍緩釋片”降糖治療，并嚴格飲食控制，癥狀有所反復，空腹血糖波動于7.7～9.5mmol/L，餐后2小時血糖控制于8.8mmol/L左右。1個月前再現口干但不欲飲、多食、消瘦明顯、伴乏力、雙下肢麻痛、納可、寐欠安，二便自調。舌質淡暗苔白而干脈弱。辨證:消渴——氣虛血瘀。治法:健脾益氣兼活血化瘀。處方:太子參15g，黃芪15g，蒼術6g，玄參 15g，生地 15g，山藥 20g，山茱萸 9g，丹參15g，北沙參 15g，麥冬15g，赤芍9g，地龍9g，3 劑。

二診(2011年4月29日):患者雙下肢麻痛，較前稍緩解，口干但不欲飲。舌質淡暗苔白而干脈弱。雙足背動脈搏動減弱。大便干結，3日未行。下肢麻痛明顯，舌質淡暗苔白而干脈弱，辨證為氣虛夾瘀，瘀血內阻，不通則痛，中藥予加強益氣活血通絡，補陽還五湯加桃紅四物湯加減:太子參15g，黃芪30g，地龍干15g，桃仁9g，紅花6g，赤芍9g，川芎9g，當歸9g，生地黃20g，瓜蔞30g，枳殼9g，4 劑。

三診(2011年5月6日):患者訴雙下肢麻痛較前明顯好轉，但雙下肢怕冷，舌質淡暗苔白脈弱。下肢皮膚稍冷。考慮陽氣虛，不能溫養下肢，上方加桂枝10g溫陽通脈治療服用3劑。藥后患者訴雙下肢麻痛明顯好轉，雙下肢怕冷減輕，精神尚可，納可寐安，二便自調。查舌淡苔白脈弱，舌暗已無。患者服用中藥后癥狀減輕，舌暗轉紅，說明藥中病機，故予前方中藥繼續治療7天后諸癥皆消。

按 消渴合并痹證，臨床中以虛證為多，多本虛標實，消渴日久氣血虧虛，筋脈失于濡養，氣虛血瘀，脈絡痹阻而出現下肢麻痛，治療須調暢氣血，運用益氣活血、化瘀通絡的方法治療。

［1］陳可冀主編.心血管病與活血化瘀［M］.北京:北京科學技術出版社，2009:08，01.

［2］詹雅施，馮烈.糖耐量異常與血管病變及糖基化產物［J］.中國病理生理雜志，2009，(2):405－407.

［3］龔梅芳，李發香.血瘀證患者的血液流變學及體外血栓形成分析［J］.湖北中醫學院學報，2002，(1):25 －26.

［4］朱起貴，朱建紅.血瘀證與微循環障礙［J］.微循環學雜志，1994，(3):43 －45.

［5］陳曉燕，李芹，鄭碧輝.112例2型糖尿病甲襞微循環與中醫血瘀證關系研究［J］.福建中醫藥，2002，(1):16.