提高疾病診斷水平增強衛生保障能力—《帶絳蟲病的診斷》標準解讀

周曉俊 官亞宜 熊彥紅中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所

標準制定的背景

帶絳蟲病呈世界性分布。在我國，豬帶絳蟲分布于27個省（區、市），其中東北、華北及西北、西南地區流行較為嚴重。牛帶絳蟲分布于20余個省、自治區，主要流行于少數民族聚居的農牧區如西藏、新疆、四川、云南、寧夏、內蒙古的藏族地區，廣西的苗族地區，貴州的苗族和侗族地區等。亞洲帶絳蟲病流行于亞洲東部、東南亞地區，在我國主要分布于臺灣、云南、貴州等省。

帶絳蟲病患者可有消化道癥狀或引起腸梗阻、闌尾炎等嚴重并發癥。帶絳蟲感染者作為傳染源會引起人體帶絳蟲病和人、畜囊尾蚴病流行，造成的巨大經濟損失和疾病負擔，影響社會穩定與經濟發展。帶絳蟲病輸入病例可成為導致帶絳蟲病—囊尾蚴病新流行區的潛在危險。

2001年6月～2004年底衛生部在全國31個省、自治區、直轄市的人體重要寄生蟲病現狀調查結果顯示，帶絳蟲病流行呈上升趨勢，感染率比1990年第一次全國調查結果上升52.47%，其中西藏、四川兩省（區）的帶絳蟲感染率分別上升97%和98%。

業已證明，鑒于帶絳蟲感染者是帶絳蟲病—囊尾蚴病流行唯一的傳染源，驅絳藥物可以治愈帶絳蟲病，從診斷并治愈感染者的環節入手進行“驅絳滅囊”的綜合防治可以達到預防控制帶絳蟲病對人體健康與社會危害的目標。

2012年6月，衛生部正式發布《帶絳蟲病的診斷》（WS 379-2012），并將于2012年10月15日正式實施。該標準將為規范各級醫療機構和疾病預防控制機構對帶絳蟲病的診斷提供依據，從而避免漏診、誤診的發生。

標準內容的解讀

標準適用范圍

本標準規定了帶絳蟲病的診斷依據、診斷原則、診斷和鑒別診斷，用于全國各級醫療機構和疾病預防控制機構對帶絳蟲病的防治實踐，以期提升全國防治帶絳蟲病專業技術水平，提高預防控制寄生蟲病的效率。為求達到這一目標，在落實標準的實施中，必需有相應的專業培訓和技術考核措施作為保障與支持。

由于臨床缺乏特異性的癥狀、體征，本病的診斷容易被忽略。事實上，在各級醫療機構寄生蟲學檢驗中普遍存在著缺失與疏漏。疾病預防控制機構專業人員技能與水平局限，接診的病人常被漏診、誤診。因此本標準適用范圍包括全國各級醫療機構和疾病預防控制機構的規定具有現實意義。

帶絳蟲病（taeniasis）的定義

帶絳蟲病是一類因食入含有感染活性囊尾蚴的豬肉（鏈狀帶絳蟲）、牛肉（肥胖帶絳蟲），或豬、野生動物的內臟（亞洲帶絳蟲）所致重要的食源性人獸共患寄生蟲病。

帶絳蟲病的高發人群與地理分布因食肉習慣而異：豬帶絳蟲病通常發生于食豬肉的廣大地區和人群，牛帶絳蟲病主要分布于食用牛肉的地區和民族，亞洲帶絳蟲病分布于喜食豬、野豬以及野生動物及其內臟地區的人群。

帶絳蟲病的傳染源

帶絳蟲的成蟲寄生于人（終宿主），囊尾蚴（幼蟲階段）寄生于豬、牛或野生動物（中間宿主）。人是帶絳蟲唯一的終宿主，也是傳播人獸共患帶絳蟲病—囊尾蚴病唯一的傳染源。

寄生于人體的成蟲壽命可達25年（豬帶絳蟲）或20～30年（牛帶絳蟲）以上，被感染的人體大量排出蟲卵或含蟲卵的孕節，導致帶絳蟲病—囊尾蚴病在人、獸間傳播與流行。無論有無癥狀，帶絳蟲感染者都是傳染源，都必需進行病原學治療。

病原生物學

人體感染的帶絳蟲有3種：鏈狀帶絳蟲（Taenia solium Linnaeus，1758）也稱豬帶絳蟲、豬肉絳蟲或有鉤絳蟲；肥胖帶絳蟲（Taenia saginata Goeze，1782）也稱牛帶絳蟲、牛肉絳蟲或無鉤絳蟲；亞洲帶絳蟲（Taenia asiatica）或亞洲牛帶絳蟲（Taenia saginata asiatica）。帶絳蟲成蟲均呈乳白色，扁長似帶，薄而半透明，蟲體分頭節、成節和孕節。孕節可單獨或數節相連從連體脫落，每一孕節子宮內含有數萬個蟲卵。蟲卵圓形或近圓形，以放射狀條紋棕黃色胚膜及其內含六鉤蚴為其特征。蟲卵對中間宿主具有感染性。

3種帶絳蟲的鑒別主要依據生長發育各階段的形態學與生物學特點。

成蟲頭節：豬帶絳蟲的近似球形，有一個可伸縮的頂突和4個吸盤，頂突上有25個～50個小鉤呈內外兩圈分布；牛帶絳蟲略呈方形，無頂突與小鉤；亞洲帶絳蟲無鉤，與牛帶絳蟲相似。

囊尾蚴頭節：豬帶絳蟲、牛帶絳蟲囊尾蚴頭節分別與其成蟲相似，而亞洲絳蟲囊尾蚴的頭節卻不同于成蟲，它有兩圈類似于豬帶絳蟲的小鉤。

孕節：依據子宮分支數與形態特征豬帶絳蟲可與牛帶絳蟲、亞洲帶絳蟲相鑒別。

生物學方面的主要區別在于囊尾蚴階段寄生的中間宿主及其寄生的部位：豬帶絳蟲和牛帶絳蟲囊尾蚴分別寄生于豬、野豬（豬帶絳蟲囊尾蚴）或牛、羊、美洲鴕、長頸鹿、羚羊（牛帶絳蟲囊尾蚴）的肌肉組織；亞洲帶絳蟲囊尾蚴主要寄生于野豬和豬的肝臟。

3種帶絳蟲的終宿主都是人。人還可作為中間宿主的只有豬帶絳蟲。

診斷依據

流行病學史

人因吃了含有囊尾蚴的動物肉或內臟而感染帶絳蟲病。人群對帶絳蟲普遍易感，偏好生食肉類或有生食半生食肉類經歷者為感染的高危人群。屠宰與接觸肉類加工的職業人群，家庭主婦（肉類餡料嘗味）都有暴露、感染的可能。尚未完全熟透的肉餡水餃也有可能使人感染。蟲種的地域和人群分布與其食肉種類以及食用方式有關。偏好于生食、半生食的食肉方式促使帶絳蟲病的傳播與流行。病史收集必需包括有無帶絳蟲病—囊尾蚴病流行區旅居史，生食半生食豬肉、牛肉或豬、野豬肝臟史以及其他可疑的暴露史。

臨床表現

除并發腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻等急腹癥，通常感染者大多可無癥狀或只有腹部隱痛、食欲不振、惡心、消化不良、腹瀉、體重減輕等非特異性的臨床表現。牛帶絳蟲的孕節活動力強，常可自動從肛門逸出，幾乎所有牛帶絳蟲患者都因有節片排出而就診。豬帶絳蟲感染者可通過體內或體外的途徑自身感染囊尾蚴病，首次就診可能源于囊尾蚴病的臨床表現。

病原學檢查

需掌握肛門拭子法以及鏡檢下帶絳蟲卵的形態學特點；用淘蟲法從待檢蟲體標本中檢出成蟲并能識別出帶絳蟲頭節、鏈體、節片等結構；根據頭節上的吸盤、頂突上的小鉤或孕節的子宮分支及其數目進行豬帶絳蟲與牛帶絳蟲的鑒別。在流行病學調查中，成蟲像牛帶絳蟲的可疑案例，則需進一步追蹤中間宿主，根據囊尾蚴頭節形態與豬帶絳蟲相似，且多寄生在中間宿主肝臟可與亞洲帶絳蟲相鑒別。

診斷原則

根據流行病學史、臨床表現和病原學檢查等結果予以診斷。必需系統、全面地收集病史，其中是否吃過未熟的肉和有無節片排出史尤其不得遺漏。由于采集標本存在一定的抽樣誤差，疑似病例的病原學檢查應重復多次。

診斷

標準對疑似病例、確診病例的診斷依據作了明確規定，具有較好的可操作性。但是由于大多帶絳蟲感染者無明顯臨床表現，在流行病學調查和傳染源追蹤時，即使是只具備流行病學史的無明顯臨床表現者，也應按統一的技術方案進行病原學檢查。

鑒別診斷

熟悉各種腸道蠕蟲及其蟲卵形態的基礎上根據蟲卵和蟲體的形態，不難與其他腸道蠕蟲病相鑒別。

3種帶絳蟲不能從蟲卵的形態加以區別。根據排出的孕節子宮分支及其分支數，或驅蟲治療檢獲蟲體頭節、成節、孕節的形態學觀察，可以鑒定豬帶絳蟲。在檢獲成蟲具備牛帶絳蟲形態特點時，借助于生食豬、野豬等野生動物肝臟等流行病學資料以及從中間宿主檢獲囊尾蚴的頭節與豬帶絳蟲相似，可以將亞洲帶絳蟲與牛帶絳蟲相鑒別。

鑒于豬帶絳蟲病可經體內或體外的途徑自身感染發生豬囊尾蚴病和無癥狀亞臨床型囊尾蚴病的客觀存在，凡確診為豬帶絳蟲病后，無論有無囊尾蚴病的臨床表現，都必需進行囊尾蚴病的鑒別診斷。

標準編制過程

受衛生部政策法規司的委托，山東省寄生蟲病防治研究所、中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所承擔了中華人民共和國衛生部衛生標準《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標準及處理原則》的起草制定工作。

制定工作分為以下幾個階段：

1）標準起草及其征求意見階段

標準起草組首先組織學習了有關制定標準的文件，領會其目的、意義以及標準格式的規則要求，并按診斷、治療、流行病學分為3個工作組，在收集整理了大量資料的基礎上合作完成了《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標準及處理原則》的起草。然后分送30位專家征求意見。

2）送審稿形成階段

起草組全面系統整理了各位專家的意見并召開標準制定工作組會議，對標準進行逐項討論研究、修改，初步形成《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標準及處理原則》送審稿。

衛生部寄生蟲病標準專業委員會對該送審稿進行了會審，原則上同意報批并提出調整的建議與修改意見。起草組研究討論后采納了評審的建議，將《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標準及處理原則》調整為《帶絳蟲病診斷標準及處理原則》和《囊尾蚴病診斷標準及處理原則》兩個標準。

同時，按照要求以函審的形式廣泛征求了寄生蟲病學、臨床與流行病學專家意見。衛生部寄生蟲病標準專業委員會秘書處將修改后的《帶絳蟲病診斷標準及處理原則》還分送每位委員征求意見。標準起草組根據各專家意見再次對標準進行了修改和完善。

3）報批

衛生部寄生蟲病標準專業委員會秘書處將《帶絳蟲病診斷標準及處理原則》上報衛生部衛生監督中心。監督中心審核通過后上報至衛生部政策法規司，并征求各業務司局的意見。衛生部疾病控制局發函建議將《帶絳蟲病診斷標準及處理原則》改為《帶絳蟲病的診斷標準》，有關處理原則的標準將另行制定。此外，對內容和格式提出了審核意見。在標委會秘書處的幫助下，起草組對衛生部疾病控制局的建議和意見一一落實。同時，根據國標委有關標準名稱中不出現“標準”二字的意見，標準起草組將標準名稱《帶絳蟲病的診斷標準》改為《帶絳蟲病的診斷》后再次進行上報。

2012年6月4日，衛生部正式發布了《帶絳蟲病的診斷》（WS 379-2012），并將于2012年10月15日正式實施。

制標過程中對標準的討論意見

在制標過程中，標準起草組成員對以下問題有著統一的共識，并在標準的起草過程中加以了落實。即：《標準》是原則性和綱領性的文件，應兼顧先進性、科學性、廣泛性及實用性，對目前國內外尚無定論和尚未達成共識的熱點、難點問題不作為本標準的推薦條款；在標準的起草工作中要以衛生部頒布的《衛生標準管理辦法》為指導，并遵照標準編寫的格式要求進行起草。

標準起草組成員對我國加強帶絳蟲病防治工作的重要意義以及制定本標準迫切性的認識完全一致。此外，歷年來我國的寄生蟲病防治工作，尤其是承擔單位防治實踐與科學研究的積累為本標準的制定提供了可行的技術保障。

在標準的起草過程中，多次通過會審和函審的形式征求了多位業內權威專家的意見，以保障標準的科學性和可行性。專家對標準格式和標準內容等方面提出了很多寶貴意見，比如：

1）標準內容2.1部分，豬帶絳蟲、牛帶絳蟲和亞洲帶絳蟲應加英文名稱。

2）標準內容3.1部分，將“來自絳蟲病、囊尾蚴病流行區”改為“有帶絳蟲病、囊尾蚴病流行區旅居史”。

3）標準內容3.3.1部分，將“絳蟲卵陽性”改為“發現帶絳蟲節片或帶絳蟲蟲卵”。

4）標準內容5.1部分，只需注明“同時符合3.1和3.2”。

5）標準內容5.2部分，應改為“疑似病例并且符合3.3.1或3.3.2、3.3.3”。

6）附錄A中，應增加“亞洲帶絳蟲”。

7）附錄B中，在“有帶絳蟲病、囊尾蚴病流行區旅居史，或有帶絳蟲病（糞便中排白色節片）史，或有與帶絳蟲病患者密切接觸史”中的“與帶絳蟲病患者密切接觸史”這種表述不妥當。因為與豬帶絳蟲病患者密切接觸只能感染豬囊尾蚴病，與牛帶絳蟲病患者密切接觸則不會感染。帶絳蟲病是一類食源性寄生蟲病，應該有生食或半生食豬肉、牛肉或動物內臟史；

8）附錄C中，增加“亞洲帶絳蟲”、“臺灣帶絳蟲或稱亞洲無鉤絳蟲”，同時建議增加兩種絳蟲妊娠節片子宮分枝數內容。

標準發布的意義和影響

依據病原學檢驗發現、找到蟲卵，檢獲蟲體或節片是國內外公認確診帶絳蟲病的依據。將診斷區分為疑似病例、確診病例并規范其診斷成立的條件是本標準的特點。將疑似病例單列，有助于減少漏診、提高帶絳蟲病的診斷水平。

《帶絳蟲病的診斷》標準中詳細規定了帶絳蟲病的病理學、流行病學以及診斷依據等各方面的內容，使各級醫療機構人員和疾病防治專業人員對帶絳蟲病有了更詳細的認識，有助于臨床與防治專業人員診斷水平的提高，從而改變本病常被漏診、流行呈上升趨勢的現狀。

對帶絳蟲病感染者的早期診斷，并能及時治愈，將會較大限度地控制傳染源，使控制人獸共患帶絳蟲病—囊尾蚴病的工作效率得到提高，也能大大降低防治成本。從而，提高我國疾病預防控制的技術水平，增強公共衛生保障能力。

標準的宣貫

診斷是疾病預防控制的重要環節之一，本標準的宣傳貫徹主要從2個方面考慮：

從服務的對象考慮：帶絳蟲病是人獸共患食源性寄生蟲病，它的感染與傳播與人們的飲食習慣、生產活動以及衛生設施有著密切關系，它的預防控制很大程度取決于人們的健康意識以及健康的飲食習慣、衛生習慣以及環境衛生設施的的建立。從健康教育入手，提高群眾對查病等防治措施的的依從性的主動性。

從人力資源管理和專業人員業務素質的角度考慮：各級醫療與疾病預防控制機構必需對本標準及其相關知識與技術的掌握與專業人員的培訓工作、業務水平與能力的考查評定結合起來，才能使本標準得到貫徹落實、發揮其應有的作用。

帶絳蟲病的流行或控制與社會的經濟狀況、文明程度有著密切的關系，它的防治策略與干預措施與腸道傳染病或食源性人獸共患病基本相同。在疾病預防控制中，將帶絳蟲病和腸道蠕蟲病、腸道傳染病、人獸共患食源性寄生蟲病納入一個聯合防治的模式，以合理、充分發揮有限衛生資源的作用，可望在我國廣大地區的疾病預防控制中取的事半而功倍的效果。

周曉俊簡介：

碩士，助理研究員，衛生部寄生蟲病標準專業委員會秘書，主要負責秘書處日常工作。