規范診斷依據 避免誤診漏診——《囊尾蚴病的診斷》標準解讀

官亞宜 周曉俊 熊彥紅中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所

標準制定的背景

囊尾蚴病是由鏈狀帶絳蟲（Taenia solium Linnaeus，1758），也稱豬帶絳蟲或有鉤絳蟲的幼蟲囊尾蚴寄生所致的食源性人獸共患病。豬帶絳蟲囊尾蚴的危害遠大于成蟲，寄生于人體各系統的器官、組織的囊尾蚴引起復雜多樣的癥狀和嚴重損害，甚至致殘、致命；豬帶絳蟲囊尾蚴寄生于豬，給生豬養殖業造成巨大的經濟損失。囊尾蚴病的流行嚴重威脅社會穩定與經濟發展。

囊尾蚴病廣泛分布于全世界，歐洲、亞洲、非洲和南美洲的許多國家均有流行。在我國，凡有豬帶絳蟲病流行的地區都有囊尾蚴病，東北、西北、華北地區，尤其河南及山東更為嚴重。

根據2001年6月～2004年底在全國31個省、自治區、直轄市的人體重要寄生蟲病現狀調查結果，衛生部制定了全國重點寄生蟲病防治規劃，其中包括囊尾蚴病在內的食源性寄生蟲病被列為預防的重點之一。

《囊尾蚴病的診斷》的頒布、實施將為落實防治規劃，實現全國寄生蟲病防治目標提供技術保障。

標準內容解讀

1.標準適用范圍

本標準規定了囊尾蚴病的診斷依據、診斷原則、診斷和鑒別診斷，用于全國各級醫療機構和疾病預防控制機構對囊尾蚴病的防治實踐，以期提升全國防治帶絳蟲病專業技術水平，提高預防控制寄生蟲病的效率。

本病臨床表現復雜多樣，患者大多首先就診于醫療機構臨床各科，由于缺乏經驗而被漏診、誤診，貽誤治療的情況十分普遍。因此在頒布下達與實施中應特別強調本標準的適用范圍不得遺漏各級醫療機構。在防治規劃的實施中，本標準應作為各級醫療機構與疾病預防控制機構專業培訓的依據和專業人員技術考核的基本內容之一。

2.術語和定義

囊尾蚴（cysticercus）

囊尾蚴是帶絳蟲寄生于中間宿主的幼蟲階段。豬帶絳蟲囊尾蚴主要寄生于豬的肌肉組織，也可寄生在人體各器官組織。

囊尾蚴病（cysticercosis）

囊尾蚴病俗稱囊蟲病（bladder worm），人因吞食豬帶絳蟲（Taenia solium）的卵，導致幼蟲階段即囊尾蚴在組織內寄生所致。

根據囊尾蚴寄生的解剖部位和相應的臨床表現，囊尾蚴病主要分為腦囊尾蚴病、皮下及肌肉囊尾蚴病、眼囊尾蚴病、其他部位囊尾蚴病以及混合型囊尾蚴病。

囊尾蚴病的傳染源是感染豬帶絳蟲的人

囊尾蚴病的傳染源是感染豬帶絳蟲的人。人既可作為豬帶絳蟲的終宿主患豬帶絳蟲病，又可作豬帶絳蟲的中間宿主患囊尾蚴病。寄生于人體的豬帶絳蟲成蟲壽命可達25年以上，感染豬帶絳蟲的人源源不斷地大量排出蟲卵或含蟲卵的孕節，導致人、畜囊尾蚴病傳播。由于蟲卵可經體內或體外途徑自身感染，囊尾蚴病常可繼發于豬帶絳蟲病（或豬帶絳蟲感染）之后。

3.病原生物學

鏈狀帶絳蟲（Taenia solium Linnaeus，1758）也稱豬帶絳蟲、豬肉絳蟲或有鉤絳蟲。成蟲呈乳白色，扁長似帶，薄而半透明，蟲體分頭節、成節和孕節。孕節可單獨或數節相連從連體脫落，每一孕節子宮內含有數萬個蟲卵。蟲卵圓形或近圓形，以放射狀條紋棕黃色胚膜及其內含六鉤蚴為其特征。蟲卵對中間宿主具有感染性并導致囊尾蚴病。

豬帶絳蟲的頭節近似球形，有一個可伸縮的頂突和4個吸盤，頂突上有25個～50個小鉤呈內外兩圈分布，依據頂突與頭鉤可與牛帶絳蟲，亞洲帶絳蟲鑒別。囊尾蚴頭節與成蟲相似可與牛帶絳蟲囊尾蚴相鑒別。成節卵巢分為左、右以及中央3葉，孕節中充滿蟲卵的子宮向兩側分支各7支～13支，各分支繼續分支成樹枝狀，孕節卵巢分支數與形態特征豬帶絳蟲可與牛帶絳蟲、亞洲帶絳蟲相鑒別。每一孕節含蟲卵3萬～5萬個。蟲卵被中間宿主豬攝入導致豬的囊尾蚴病，人既是豬帶絳蟲唯一的的終宿主，也可作為豬帶絳蟲中間宿主而患囊尾蚴病。

4.診斷依據

流行病學史

蟲卵經口感染，人群普遍易感。感染與環境衛生條件以及個人衛生習慣有關。有帶絳蟲病、囊尾蚴病流行區旅居史，或有帶絳蟲病（糞便中排白色節片）史，或有與帶絳蟲病患者密切接觸史是診斷中不可忽略的病史資料。有偏好生食肉類習慣或有生食半生食肉類經歷可能曾經感染豬帶絳蟲，具有提示診斷的價值。

臨床表現

1）皮下或肌肉結節。囊尾蚴可寄生于皮下、粘膜下、肌肉組織中，形成約0.5cm～1.5cm大小的圓形或橢圓形結節。囊尾蚴結節中等硬度、可活動、無粘連、無壓痛。結節的數目多少不等，疾病過程中或有部分消減、增加的變化，以軀干、頭部多見。口腔粘膜下的結節尤其顯而易見。肌肉內大量囊尾蚴寄生可有肌酸痛無力、或脹、或麻木、或呈假性肌肥大。發現皮下結節并進一步活檢是本病診斷過程的重要環節，在體檢中尋找皮下結節應予高度重視。

2）腦囊尾蚴病因囊尾蚴寄生部位不同而有各種臨床表現，其中約2/3有癲癇發作，1/3有顱內壓增高。此外還有與腦血流障礙有關的視力下降、精神癥狀記憶力減退，頭痛、頭暈、嘔吐、神志障礙、失語、肢體麻木、抽搐、聽力障礙、精神障礙、癡呆、偏癱、失明等。因臨床表現，患者常首先就診于神經科。

3）眼囊尾蚴病多發生于單側。其中有一半左右囊尾蚴寄生于眼球玻璃體，1/3以上寄生于視網膜下，表現為視力障礙，或見蟲體蠕動，重者失明。眼底檢查有近40%異常，視神經盤水腫、視神經萎縮、視神經水腫并出血等。若蟲體死亡，其分解產物刺激下組織反應可繼發玻璃體混濁、視網膜脫離、視神經萎縮、白內障、青光眼等。

4）表現為其他臟器損害的患者有相應更多樣的臨床表現。皮下肌肉型常與其他臨床類型并存，混合型更多見。

囊尾蚴廣泛寄生于全身各系統、臟器和組織，臨床所見并非全貌在所難免；腦囊尾蚴病亞臨床型患者常在病原學治療中，由于死亡蟲體產物的刺激誘發癲癇、顱內高壓等表現的提示而進一步獲得確診；死亡的囊尾蚴對眼組織與功能的損害更大于其生活狀態而不應選用藥物病原治療。因此，囊尾蚴病的診斷尤其要在臨床的謹慎處理與密切觀察中完善。

病原學檢查

手術摘除的結節經壓片法、囊尾蚴孵化試驗和病理組織學檢查發現囊尾蚴是本病確診的依據。流行區的醫療與疾病預防控制機構都應具備開展的條件，檢查技術應作為相關檢驗人員技術培訓與專業技術考核的內容。

本病治療中若有帶絳蟲驅出，也可作帶絳蟲病原學鑒定（見《帶絳蟲病的診斷》WS 379-2012）。

免疫學檢測

血清或腦脊液囊尾蚴免疫學檢測特異性抗體陽性為臨床病例診斷提供依據，這對未發現皮下結節、無法進行病原學檢查疑似病例的進一步診斷尤為重要。

影像學表現

囊尾蚴病在我國并非罕見，在流行區更為常見，醫療機構應將本病的影像學特點作為相關專業人員技術培訓與專業技術考核的內容。

診斷性治療或病原治療反應

應嚴格掌握診斷性治療，并且必須在神經科醫師的觀察下進行。眼囊尾蚴病禁忌診斷性治療。

5.診斷原則

應切實遵循綜合流行病學史、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查以及診斷性治療結果等予以診斷的診斷原則，改變本病常被漏、誤診的現狀。其中，流行病學史尤其是常被臨床醫師疏忽、發生漏診的關鍵性環節。本標準的實施能否落實并取得效果，關鍵是各級醫療機構的臨床醫師是否掌握。

6.診斷

標準中詳細規定了必需具備的診斷依據，將診斷分為疑似病例、臨床診斷病例、確診病例，符合診斷思維過程，易于掌握，便于操作，可以提高診斷的效率，減少漏診、誤診情況的出現。

囊尾蚴病臨床表現多樣、復雜，所有各科臨床醫師對本病都應保持警惕，只要善于從病史中搜集、分析流行病學資料和臨床表現；在體檢中認真、細致地尋找、發現皮下結節，借助于手術摘除結節的寄生蟲學檢驗以及特異性血清學試驗，通常就可以明確診斷。影像學檢查、眼底檢查有助于寄生蟲損害的定位，主要對于可能需要手術治療的病例具有應用價值。但也要注意，不應造成醫療資源的浪費，避免給患者增加不必要的負擔。

7.鑒別診斷

根據臨床表現，分別與皮下脂肪瘤、顱腦其他寄生蟲感染以及腦膿腫、腦轉移瘤、膠質細胞瘤、腦結核瘤、腦炎、原發性或其他繼發性癲癇疾病相鑒別。在流行區，對該類疾病表現的病例，血清免疫學試驗可推薦為常規檢驗，以幫助診斷或排除本病。

制標過程

受衛生部衛生政策法規司的委托，山東省寄生蟲病防治研究所、中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所承擔了中華人民共和國衛生部衛生標準《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標準及處理原則》的起草制定工作。起草工作分為以下幾個階段：

1）起草、征求意見階段

標準起草組首先組織學習了有關制定標準的文件，領會其目的、意義，并按照學科不同分為診斷、治療、流行病學3個起草小組，在收集整理大量相關資料的基礎上合作完成《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標準及處理原則》的起草。然后分送30位專家征求意見。

2）送審稿形成階段

標準起草組在收到專家意見后，全面系統整理了專家提出的意見和建議，并組織召開標準起草工作組會議，經逐項研究討論、修改，初步形成《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標準及處理原則》送審稿。

衛生部寄生蟲病標準專業委員會對該送審稿進行了會審，原則上同意上報并提出了調整的建議與修改意見。起草組討論研究后采納了會審的意見，將《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標準及處理原則》調整為《帶絳蟲病診斷標準及處理原則》和《囊尾蚴病診斷標準及處理原則》兩個標準，并按要求進行了修改。修改完成后以發函的形式，又一次在廣泛征求寄生蟲病學、臨床與流行病學專家的意見，并按照專家意見對標準進行了修改。

衛生部寄生蟲病標準專業委員會秘書處將該修改后的《囊尾蚴病診斷標準及處理原則》分送每位委員征求意見，然后標準起草組根據委員們的意見再次對標準進行了修改、完善。

3）標準報批

衛生部寄生蟲病標準專業委員會秘書處將《囊尾蚴病診斷標準及處理原則》上報至衛生部衛生監督中心。監督中心審核通過后上報衛生部政策法規司，并征求各業務司局的意見。衛生部疾病控制局發函建議將《囊尾蚴病診斷標準及處理原則》改為《囊尾蚴病的診斷標準》，有關處理原則的標準將另行制定。此外，還對內容和格式提出了審核意見。

在標委會秘書處的幫助與協調下，標準起草組對衛生部疾病控制局的建議和意見一一落實。根據國標委有關標準名稱中不出現“標準”二字的意見，標準起草組將標準名稱《囊尾蚴病的診斷標準》改為《囊尾蚴病的診斷》后上報。

《囊尾蚴病的診斷》（WS 381-2012）于2012年6月由衛生部正式發布，并將于2012年10月15日實施。

制標過程中爭論的焦點

標準起草組成員在標準起草過程中有著一定的共識，即：《標準》是原則性和綱領性的文件，應兼顧先進性、科學性、廣泛性及實用性，對目前國內外尚無定論和尚未達成共識的熱點、難點問題不作為本標準的推薦條款；在標準的起草制定工作中要以衛生部頒布的《衛生標準管理辦法》為指導；標準起草組成員對我國加強囊尾蚴病防治以及制定本標準預期的應用價值與意義認識完全一致。此外，歷年來我國的寄生蟲病防治工作，尤其是承擔單位臨床與防治的科學實踐為本標準的制定提供了可行的技術保障。

同時，為保證標準的科學性、先進性和實用性，在標準起草過程中，多次通過會審和函審多種形式廣泛征求了全國共25位專家的意見，有18位專家回復，在具體內容及細節上采納了所有合理的修改意見，對未采納意見亦做了詳細的回復和說明，比如：

1）前言中“本標準適用于全國各級各類醫療衛生機構對囊尾蚴病的診斷及防治”應改為“本標準適用于全國各級各類醫療衛生和疾病預防控制機構對囊尾蚴病的診斷及防治”。

2）標準內容3.1部分，應將“來自絳蟲病、囊尾蚴病流行區”改為“有帶絳蟲病、囊尾蚴病流行區旅居史”。

3）“并排除腦、心…”中“排除”一詞不當，因其他組織也可能有囊尾蚴，只是未發現。

4）“間接血凝試驗（IHA）”建議改為“間接紅細胞凝集試驗（IHA）”。

5）在標準中增加鑒別診斷。

6）附錄C建議增加兩種絳蟲妊娠節片子宮分枝數內容。

標準的意義和影響

《囊尾蚴病的診斷》的實施將會提高我國疾病預防控制的技術水平、保障人民健康與生命安全的能力。在標準的實施中臨床與防治專業人員診斷水平的提高，將有助于改變本病常被漏診、流行呈上升趨勢的現狀。由于早期診斷、治愈病人，從而避免造成因病致貧、因病返貧的家庭或地區，具有間接經濟效益和重要的社會效益。

標準的宣貫

《囊尾蚴病的診斷》適用于各級各類醫療衛生機構對囊尾蚴病的診斷，相關指標貼近我國囊尾蚴病的防治實踐，具有可操作性。本標準相關內容也可在今后實施中不斷追蹤總結后加以完善和修訂。

診斷是疾病預防控制的重要環節之一，本標準的宣傳貫徹主要從2個方面考慮：

從服務的對象考慮：囊尾蚴病是人獸共患食源性寄生蟲病，它的感染與傳播與人們的衛生習慣有著密切關系，它的預防控制很大程度取決于人們的健康意識以及良好的衛生習慣以及環境衛生設施的的建立。從健康教育入手，提高群眾對查病等防治措施的依從性和主動性。

從人力資源管理和專業隊伍業務素質的角度考慮：各級醫療與疾病預防控制機構必須將對本標準及其相關知識與技術的掌握與專業人員的培訓工作、業務水平與能力的考查評定結合起來，以保證本標準得到貫徹落實、發揮其應有的作用。

囊尾蚴病的流行或控制與社會的經濟狀況、文明程度有著密切的關系；它的防治策略與干預措施與腸道傳染病、人獸共患病基本相同。在疾病預防控制中，將帶囊尾蚴病的診斷工作和腸道傳染病、人獸共患一起納入一個共同聯合防治的模式加以貫徹，以合理、經濟地發揮有限衛生資源的作用，可望在我國廣大地區的疾病預防控制中取得事半而功倍的效果。

官亞宜：

衛生部寄生蟲病標準專業委員會委員兼秘書長，醫學博士，參與6項寄生蟲病標準的撰寫。

周曉俊：

碩士，助理研究員，衛生部寄生蟲病標準專業委員會秘書，主要負責秘書處日常工作。