規范診斷程序 明確診斷標準—《子宮頸癌診斷》標準解讀

孔北華山東大學齊魯醫院

標準起草背景

子宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，在全球范圍內發病率僅次于乳腺癌，位居女性惡性腫瘤第二位，在我國女性生殖道惡性腫瘤中，發病率位居第一位。全球每年大約有50萬左右子宮頸癌新發病例，80%發生在發展中國家，其中我國占1/4左右。在過去的二十年中，發達國家子宮頸癌發病率和死亡率大約下降了75%。但在我國子宮頸癌的發病率居高不下且有年輕化趨勢，這既與人們的生活方式變化有關，亦與在我國廣大地區仍然缺乏基本的篩檢制度或不規范篩檢有關。

子宮頸癌是目前惟一的一個主要病因已被鎖定的人類惡性腫瘤，即由高危型人類乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）的持續感染所致。子宮頸癌的發生發展是一個連續的病理過程，其癌前病變是子宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），一般要經過5～10年逐步發展才能成為浸潤性子宮頸癌。因此，子宮頸癌是一種可以做到預防和早診早治的疾病，是世界衛生組織（WHO）推薦的惟一在全球范圍內進行篩查的惡性腫瘤。開展子宮頸癌篩查和實施“三階梯”診斷策略可望實現子宮頸癌的癌前和早期診斷，有效地降低子宮頸癌發病率和死亡率，通過子宮頸癌規范化治療可進一步提高患者長期生存率和生活質量。在我國雖然已有學會制定的子宮頸癌診治規范，但由于僅屬推薦性，且存有一些爭議，長期以來在臨床實踐中并未得到有效的遵照執行，為此制定具有一定強制性和權威性的子宮頸癌診療衛生行業標準有著十分重要的臨床指導意義。

標準起草過程

在此背景下，2007年衛生部政策法規司和衛生部醫療服務標準專業委員會決定制定子宮頸癌診療衛生行業標準。山東大學齊魯醫院與北京協和醫院、北京大學人民醫院、復旦大學附屬婦產科醫院、浙江大學附屬婦產科醫院、華中科技大學附屬同濟醫院、中山大學附屬腫瘤醫院、首都醫科大學附屬朝陽醫院的婦科腫瘤專家組成項目組承擔此項任務。

首先項目組成員參加了由衛生部醫療服務標準專業委員會組織召開的醫療服務標準制定工作培訓班（北京），通過培訓學習，充分理解了醫療服務標準編寫工作的重要意義和標準編制的要求及方法。項目組復習了大量國內外文獻，研究分析了國內外相關診療指南，結合我國國情和各地臨床經驗，匯總形成了《子宮頸癌診斷治療標準》初稿。

2007年11月30日標委會在濟南市組織召開了標準會審會議，來自全國各地的14家醫療機構（包括一級、二級、三級醫院）的20位婦科腫瘤專家參加了會議。會上標準主要起草人介紹了標準制定的有關情況，專家們對有爭議的問題進行了熱烈討論。根據討論，項目組對標準初稿進行了相應修改，形成《子宮頸癌診斷治療標準》（送審稿），提交衛生部醫療服務標準專業委員會秘書處，申請更大范圍的全國醫療機構相關專家的函審。

2008年6月衛生部醫療服務標準專業委員會秘書處，向全國30家醫療機構的婦產科專家發出了函審通知，收回30份，根據專家所提意見進行了再次修改呈報。

2010年9月按照衛生部的最新指示，遵循將2007年醫療服務標準計劃項目中涉及單病種診斷治療的標準修改調整為單病種診斷標準和質量控制標準并先行發布診斷標準的要求，起草專家組將原《子宮頸癌診斷治療標準》修改為《子宮頸癌診斷標準》，上報衛生部醫療服務標準專業委員會進行函審，最后通過會審答辯修改定稿。

最終《子宮頸癌診斷》標準（WS 334-2011）（以下簡稱標準）經衛生部批準發布，2011年7月網上公示，并于2012年1月正式實施。

標準起草原則

本標準遵循科學、規范、循證、實用的原則，制定標準的依據均為國內外公認的指南或規范，以及其他具有循證醫學高級證據并形成專家共識的文獻資料。充分考慮我國幅員遼闊、地區經濟和醫療資源差異較大的特點和實施推廣的難度，著眼我國各地醫療現狀和實際，適用于全國各級醫療機構。本標準根據臨床技術要求和醫療條件，分別使用強制性條款和推薦性條款。旨在通過實施本標準，達到規范診斷程序、明確診斷標準，利于規范化治療的目的。

標準內容的探討

本標準的技術依據均為國內外公認的已取得循證醫學證據的資料。子宮頸細胞學檢查不管采用何種方法，均應用TBS（The Bethesda System）報告系統，它反映了當代對子宮頸癌及其癌前病變的最新認識。標準中提出了統一的診斷術語，對“子宮頸癌”、“子宮頸上皮內瘤變”、“人類乳頭瘤病毒”有了明確的定義規范，利于細胞學與臨床的溝通，彌補了傳統巴氏分級的不足。根據性生活與子宮頸癌發病的相關性，子宮頸細胞學檢查的時間取消了以是否結婚為確定依據，改為以性生活開始后的時間確定，規定“對有性生活3年以上的女性應行子宮頸細胞學篩查……”。子宮頸癌組織學分類采用國內外廣泛沿用的WHO 2003年分類標準（見附錄A）。子宮頸癌分期采用最新修訂的2009年國際婦產科聯盟（FIGO）臨床分期（見附錄B），有利于臨床資料和不同治療方法的效果比較。對于目前尚缺乏循證醫學證據、尚未公認的檢查手段和診斷方法未列入此標準。

根據會審意見，本標準為臨床診斷標準，故刪去“子宮頸癌人群篩查”部分，保留“醫院機會性篩查內容”，規定了早期診斷檢查程序。對“子宮頸癌癌前病變CIN”是否應該寫入，專家意見有分歧，根據多數專家意見，考慮到在診斷中CIN必須與子宮頸浸潤癌相區別，故予以保留，但不作為重點。關于營養狀況和避孕是否應該列入子宮頸癌高危因素的問題，考慮到前者循證醫學證據不足，僅將后者列入，表述為“高危因素包括多個性伴侶、性傳播性疾病史、長期應用免疫抑制藥物或患有免疫抑制性疾病史、長期吸煙史、長期口服避孕藥史和多年未行子宮頸癌篩查史等”。針對HPV檢測不應規定具體檢測方法的意見，刪除了美國FDA唯一通過的HC2檢測方法。針對子宮頸活檢的方法，會審提出應允許多種方法，預以采納，表述為“除肉眼可見的明顯病灶可以直接取材外，其余可疑病變均應在陰道鏡指導下取材。無條件時可采用肉眼醋酸白試驗（VIA）或肉眼盧格氏碘試驗（VILI）染色幫助取材。陰道鏡檢查未發現病變時，依細胞學結果可在子宮頸鱗柱交界區多點取材。所取活組織應有一定深度，應包括上皮及間質組織”。

針對不應對環形電切術（LEEP）和冷刀錐切術（CKC）采用雙重適用標準的意見，討論認為只要達到錐切的技術標準，LEEP和CKC均可適用于各種錐切指征，表述為“對細胞學檢查結果多次異?；蚣毎麑W結果高度鱗狀上皮內病變（HSIL），但陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性或子宮頸管內膜刮取術（ECC）陰性、活檢組織病理學CIN2、CIN3、可疑微小浸潤癌、原位腺癌、ECC可疑者均應行診斷性錐切術，可采用LEEP錐切或CKC”。針對子宮頸癌婦科檢查臨床分期應規定至少由2名醫師進行的意見，考慮這只是過去我國一些單位臨床上的習慣做法，既無相應國際規定，又在臨床實踐中具有不確定性，未予采納，表述為“臨床分期應由有經驗的醫師根據臨床評估確定”。對應納入前哨淋巴結轉移檢查作為術前評估內容的意見，考慮到目前該檢查方法不成熟且有爭議，子宮頸癌臨床分期并不包括淋巴結的原因，未予采納。針對不應排除CT、MRI在子宮頸癌診斷中的用途的意見，考慮到子宮頸癌的臨床分期的檢查要求，表述為“臨床分期依據婦科檢查和全身檢查、陰道鏡檢查、活組織檢查、ECC、子宮頸錐切、宮腔鏡檢查、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查、靜脈腎盂造影以及肺部和骨骼的X線檢查的結果。腹腔鏡檢查、超聲檢查、CT、MRI、PET檢查雖對制定治療計劃有益，但不列入臨床分期依據”。

與國內外有關法律、法規和其他標準的關系

本標準的制定參考了衛生部疾病控制司和中國癌癥研究基金會《中國癌癥預防與控制規劃綱要》（2004～2010）、中華醫學會婦科腫瘤學分會《婦科常見腫瘤診治指南》第三版（人民衛生出版社，2010年）。參考了美國國家綜合癌癥網《腫瘤臨床實踐指南（2010）—子宮頸癌》、國際婦產科聯盟（FIGO）和國際婦科癌癥協會（IGCS）《婦科腫瘤分期及臨床實踐指南》（第三版，2006）、世界衛生組織（WHO）《宮頸癌綜合控制基本實踐指南》（2006）。

對標準實施的建議

國內外已經建立了多種子宮頸癌診斷治療指南，是對子宮頸癌診斷治療規范的推薦，在發達國家臨床執行情況良好，但在國內臨床實踐中診療指南對臨床醫生的約束力不夠，特別是基層醫生，診療行為隨意，造成漏診誤診，以至誤治。為此制定《子宮頸癌診斷》行業標準，實施強制性執行有其必要性，符合國情。

診斷標準隨著醫療技術進步和循證積累，將不斷變化，建議三至五年修正完善一次。由于本項工作為新生事物，應考慮其實施的艱巨性和困難性，建議以衛生部名義發布文件，并通過巡講形式推廣實施。

孔北華簡介：

山東大學齊魯醫院副院長兼婦產科主任、教授、博士生導師、山東大學醫學院副院長兼婦產科學系主任。山東省泰山學者特聘專家、山東省名師、中華醫學會婦產科學分會副主任委員、中國醫師協會婦產科分會副會長、國家執業醫師考試臨床醫學試題委員會副主任委員兼婦產科學組長，中華婦產科雜志副總編、現代婦產科進展雜志主編，衛生部有突出貢獻專家、國務院政府特貼專家，十一屆全國人大代表。