順行穿刺腔內治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效評估

王黎洲 周 石 李 興 蔣天鵬 吳曉萍 宋 杰 (貴陽醫學院附屬醫院介入科，貴州 貴陽 550004)

目前我國高血壓、糖尿病、高脂血癥的發病率迅速攀升，由此引發的全身性血管病變的局部表現，如下肢動脈硬化閉塞癥(LEAD)的發病率亦呈明顯上升趨勢，可導致嚴重肢體缺血，帶來高致殘及致死率。傳統血管外科手術主要采用人工血管或自體血管旁路移植，常因病變廣泛或狹窄程度較重導致療效不佳;而經皮血管腔內介入(PTA)治療兼顧創傷小及并發癥少的優點，其保肢率甚至優于外科血管移植手術〔1〕，逐漸成為LEAD治療的首選〔2〕?，F就我科LEAD腔內治療患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 對象 收集我科2008年1月至2012年1月接受腔內血管介入治療的患者119例，其中男88例，女31例，年齡53～89〔平均(73.2±15.3)〕歲。臨床癥狀根據Fontaine分期〔3〕，Ⅱ期58例，Ⅲ期37例，Ⅳ期24例。其中并發癥包括2型糖尿病88例，高血壓69例，冠心病43例，腦血管疾病33例，慢性腎功能不全7例。術前踝/肱指數(ABI)為0.39±0.17。通過心臟血管造影(CTA)或MRA確定患肢血管病變范圍：其中髂動脈病變16條，股腘動脈病變36條，膝下動脈病變22條，多節段動脈病變45條。

1.2 LEAD診斷標準 (1)有下肢缺血的臨床癥狀;(2)患側肢體足動脈搏動減弱或消失;(3)ABI＜0.9;(4)彩色多普勒超聲初步篩查;(5)CTA及MRA為術前檢查，但“金標準”仍以數字減影血管造影(DSA)為準。

1.3 介入手術設備及材料 東芝如意平板數字減影血管機，SAVVY 球囊(規格2 mm ～4 mm ×10 cm，Cordis，美國)，Progreat球囊(規格5 mm～7 mm ×4 cm，TERUMO，日本)，Progreat微導管及微導絲系統(TERUMO，日本)，SV-5硬導絲(0.018英寸，Cordis，美國)。

1.4 圍術期的處理 術前血壓控制在140/90 mmHg以下、血糖波動在5～10 mmol/L，術前3 d開始口服氯吡格雷75 mg/d。術后當日起即予低分子量肝素鈣4 100 IU或低分子肝素鈉4 250 IU皮下注射，每12 h注射1次，連用7 d抗凝治療，同時口服氯吡格雷75 mg或阿司匹林100 mg，次/d，同時可經靜脈予擴血管及活血藥物，口服抗血小板治療6個月以上或根據患者具體情況長期使用。

1.5 手術入路 待全身靜脈麻醉生效后選擇患肢腹股溝皮紋上方為皮膚穿刺進針點，行股淺動脈順行穿刺。如術前CTA或MRA明確狹窄段位于髂總動脈，則行對側股動脈逆行穿刺。

1.6 手術方式 穿刺成功后置入7F血管鞘并外接使用壓力袋并加入肝素的平衡液灌注線持續高壓滴注，造影明確動脈狹窄部位及程度后，外周靜脈5 000 U肝素全身肝素化，用超滑微導絲配合2.7F Progreat微導管超選擇插入病變血管狹窄段遠端，選擇適宜直徑的球囊擴張狹窄段，球囊注射按照說明書壓力匹配要求接壓力泵注射器完成，擴張時間持續60 s，盡量行一次性擴張。對于多節段病變的患者，采用先遠端后近端的原則依次處理。

1.7 手術成功的標準 ①PTA和(或)支架置入后再次造影顯示病變血管段完全開通或病變段血管殘余狹窄率＜30%。②病變血管段遠端足背動脈恢復搏動。③下肢動脈缺血臨床癥狀改善，包括間歇性跛行距離增加、靜息痛消失、患肢潰瘍愈合或截肢平面降低。

1.8 術后隨訪 術后1 w隨訪患者的臨床癥狀改變情況，復測患肢ABI;以后第3、6、12、24、36個月分別復測ABI并行患肢動脈血管彩色多普勒超聲或CTA檢查。對于再次出現下肢缺血臨床癥狀和(或)影像學檢查提示病變血管再狹窄或閉塞的患者，可再次行PTA術。

1.9 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行配對t檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效 本組手術成功率為82.4%(98/119)，其中FontaineⅡ期成功率為91.3%(53/58)，45例臨床癥狀得到改善，緩解率84.9%(45/53);FontaineⅢ期組的成功率為81.1%(30/37)，臨床癥狀緩解率為90.0%(27/30);FontaineⅣ期組的技術成功率和臨床癥狀緩解率分別為62.5%(15/24)和60.0%(9/15)。FontaineⅡ期技術成功率明顯高于Ⅲ期及Ⅳ期組(P＜0.03);FontaineⅢ期組的臨床癥狀緩解率高于Ⅱ期及Ⅳ期組(P＜0.05)。ABI由術前的0.39±0.17提升至術后的0.73±0.14(t=10.14，P ＜0.01)。

2.2 手術并發癥情況 本組圍術期死亡1例，死亡率為0.8%(1/119)，死因為術后突發心肌梗死。并發癥的發生率為6.7%(8/119)，其中與順行穿刺相關的并發癥有皮下淤斑 3例、局部血腫3例;均經藥物治療后癥狀緩解。2例球囊擴張后出現動脈夾層，立即行支架置入后夾層消失。

2.3 隨訪情況 術后手術成功患者隨訪3～36個月;共隨訪85例，23例失訪，隨訪率為 78.7%(85/108)。術后第 3、6、12、24、36個月分別有3例、6例、10例 、7例、5例復發，其中17例再次行介入治療后臨床癥狀好轉。隨訪期間行截肢/足手術患者6例，截肢率5.6%(6/108)。其中截肢平面在膝關節以上2例，膝下平面截肢1例，3例行跖骨截除。

3 討論

LEAD是目前常見的外周動脈血管疾病，其主要的治療方法有內科藥物治療、外科動脈血管重建或旁路手術以及介入腔內血管成形術〔4〕。由于此病常好發于老年患者，因此常伴有一系列如高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，外科手術創傷較大且并發癥多，術后約有30%以上患者因血管內皮細胞增生而再次發生狹窄〔5〕。而PTA不損傷血管周圍組織，創傷小，并可重復操作;目前被公認為是LEAD治療的首選方法。因為其不僅降低了發生心腦血管意外的風險，而且對血管遠端流出道條件欠佳及多節段性病變具有一定的優勢〔6〕。針對絕大多數患者均為高齡并發癥多的特殊性，在開展介入治療時應注意以下幾點。

(1)穿刺路徑的選擇。正確合理的穿刺入路是腔內治療成功的重要因素，更傾向于比較成熟的順行股動脈穿刺，因其有利于同時處理膝下動脈病變，本組患者均采用此方式入路并使用直徑為6F的血管鞘，鞘管尾端三通閥接壓力灌注線持續灌注肝素鹽水，能有效防止操作過程中血栓形成，同時較大直徑的血管鞘可充當導引導管，實現實時造影的功能，這既縮短了手術操作時間與導絲操作的路徑，又能滿足治療的需要。

(2)血管長段閉塞的處理。PTA治療的關鍵是能夠將導絲順利通過病變部位的血管，但對于長段閉塞的病變來說難度較大。需要導絲和導管的熟練配合，為避免插管過程中發生血管壁損傷，本組病例均使用Progreat微導管行超選插管先通過狹窄段，其配套的微導絲規格為0.021英寸，頭端為J形且韌性較好，導絲表面的親水涂層易通過狹窄段，而且導絲的剛性較強，扭力能傳輸至導絲頭段，增加此項操作后超選擇性插管相對來說變得容易，J形彎頭在術中亦未出現血管壁損傷的情況，增加了手術的安全性及成功率。Bolia等首先提出的內膜下血管成形術(SIA)技術〔7〕。在對本組長段閉塞性病變進行SIA時，先將導管頭端固定于閉塞部位近端，同時使導絲頭端呈袢狀(U形)進入血管內膜下，逐步開通，有時導絲前進阻力過大，可先用球囊逐段擴張再配合導絲前進。接近閉塞段遠端時應及時調整導管頭端朝向真腔方向，如導絲通過閉塞段遠端仍在內膜下，需立即撤回避免破壞重要側支，必要時可在路徑圖下重新調整導管方向嘗試進入真腔。

(3)圍術期的管理及并發癥的防治。首先保持圍術期血壓穩定，避免波動過大，降低心腦血管等不良事件發生率。腔內治療時對復雜的多節段性病變應盡可能縮短操作時間，根據情況適可而止，不必追求過分完美的解剖學緩解。術中及術后可適當水化，有時可將造影劑稀釋40% ～50%，以減少造影劑對腎功能的損害。對于減少并發癥發生的經驗是：①避免反復穿刺，術后妥當加壓包扎及肢體制動，能減少發生局部血腫及假性動脈瘤的風險。②擴張狹窄段是選用規格合適的球囊，均勻擴張減少壓力。③相鄰的多處短段狹窄病變盡可能采用長球囊擴張，以減少出現夾層。

(4)術后再狹窄的控制。LEAD的病因是血管動脈粥樣硬化，無論是外科手術或腔內治療均不能阻斷疾病本身的進展，所以術后的綜合治療對于防治血管再狹窄相當重要。2008年美國胸科醫師學會提出對下肢動脈PTA伴或不伴支架置入的患者常規口服阿司匹林〔8〕。術后常規應用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)維持治療。藥物維持治療對患者的缺血癥狀雖有改善作用，但不可能逆轉病程的進展，對于再狹窄或閉塞病例，再次甚至多次重復腔內治療亦是可行的。

(5)Fontaine分期與腔內治療。本組研究中Fontaine分期與腔內治療的成功率有很大相關性，FontaineⅢ和Ⅳ期的病例多為多節段或長段狹窄閉塞，對于血管內的操作難度較大，因此手術成功率要低于FontaineⅡ期的病例，因此Ⅳ期患者的截肢率較高，今后的雜交手術可能在FontaineⅣ期病例的治療上有優勢。因為Ⅲ期患者表現為靜息痛，因此其病變血管開通后得到血流再灌注對癥狀的緩解較Ⅲ和Ⅳ期的病例明顯。隨著影像學檢查的發展，目前CTA的圖像質量較高，可發現許多早期狹窄的病例，如能在病變血管尚未完全閉塞前，及時進行腔內治療干預，可大大提高手術技術成功率，同時又降低了手術的風險及并發癥的發生。

血管腔內治療可以迅速使血管閉塞段血流恢復，增加遠端組織的供血，改善患肢的缺血情況，即使以后再次發生狹窄，也讓肢體有充足的時間來建立側支循環代償，有利于足趾潰瘍或已截除壞死足趾的傷口愈合，并能緩解靜息疼痛?，F階段推出的藥物洗脫支架與藥物洗脫球囊的應用與單純的 PTA和(或)支架置入相比，能大大減少術后再狹窄，延長治療及癥狀緩解的時間〔9〕，但缺乏長期的療效隨訪及RCT研究。總之，LEAD患者血管腔內治療安全、有效，能改善患者的臨床癥狀，近期及中期療效較滿意，遠期療效的評估有待進一步隨訪。

1 Adam DJ，Beard JD，Cleveland T，et al.Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg(BASIL)：multicentre，randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2005;366(9501)：1925-34.

2 Koshikawa M，Ikeda U.Arteriosclerosis obliterans(ASO)〔J〕.Nippon，Rinsho，2010;68(5)：926-9.

3 Rutherford RB.Vascular surgery〔M〕.6th ed.Philadelphia：W.B.Saunders Company，2005：1192-215.

4 Dick F，Diehm N，Galimanis A，et al.Surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia：influence of diabetes mellitus on clinical outcome〔J〕.J Vasc Surg，2007;45(4)：751-61.

5 Conte MS，Bandyk DF，Clowes AW，et al.Resultsof PrenventⅢ：a multicentre，randomized trial of edifoligide for the prevention of vein graft failure in lower extremity bypass surgery〔J〕.J Vasc Surg，2006;43(4)：742-51.

6 Isaji T，Takayama T，Endo A，et al.Current status of the medical expenses for the treatment of arteriosclerosis obliterans in Japan〔J〕.Int Angiol，2010;29(2)：61-8.

7 Met R，Van Lienden KP，Koelemay MJ，et al.Subintimal angioplasty for peripheral arterial occlusive disease：a systematic review〔J〕.Cardiovasc Intervent Radiol，2008;31(4)：687-97.

8 Sobel M，Verhaeghe R.American college of Chest Physicians.Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)〔J〕.Chest，2008;133(6)：8155-65.

9 Martens JM，Knippenberg B，Vos JA，et al.Update on PADI trial：percutaneous transluminal angioplasty and drug-eluting stents for infrapopliteal lesions in critical limb ischemia〔J〕.J Vasc Surg，2009;50(3)：687-9.