脊柱轉移瘤的外科治療進展

肖建如

第二軍醫大學附屬長征醫院骨腫瘤外科，上海 200003

傳統的脊柱轉移瘤的治療方法包括放療、化療、姑息性手術治療等。近年來隨著腫瘤學相關領域及脊柱外科技術的發展，脊柱轉移瘤在治療理念和治療方法方面均有很大進步，手術治療已成為脊柱轉移瘤的主要治療方法之一。脊柱外科醫師應全面評估脊柱轉移瘤患者的狀況，采用有效的外科干預，聯合腫瘤的綜合治療措施，有效改善神經功能，緩解疼痛，穩定脊柱，提高患者的生活質量［1］。本篇就脊柱轉移瘤的外科評估、分型、治療原則、手術及其他外科治療方法等方面的進展作一綜述。

1 手術目的和指征

脊柱轉移瘤手術目的是緩解疼痛，保存和恢復神經功能，重建脊柱穩定性，提高生存質量乃至延長生命［2］。現在一般認為脊柱轉移瘤的手術指征包括：①放療不敏感腫瘤；②放療前、中、后進行性神經損害；③椎管內有骨性致壓物壓迫或刺激神經；④病理性骨折引起脊柱不穩，造成難以緩解的疼痛和神經損害［3］；⑤神經損害不超過24 h；⑥局限性的脊柱病灶；⑦預計生存期>3個月；⑧診斷不明確，需進行組織病理學確診［4］。原有理論認為如果完全性截癱超過24 h，一般脊髓功能不能恢復，所以不必進行手術治療。但目前許多臨床病例與臨床經驗證明，即使是1～2周的完全癱瘓的患者，也有相當一部分經脊髓減壓后神經功能可以部分甚至全部恢復。

2 手術前評估

Falavigna等［5］采用前瞻性研究，對比手術加放療和外制動加放療治療共32例胸腰椎轉移瘤患者，前者的神經癥狀和疼痛緩解效果更好。作者認為手術治療效果取決于腫瘤的放療敏感性、患者一般情況、脊柱穩定性以及神經癥狀程度。Sundaresan等［6］和Su等［7］也報道了手術治療脊柱轉移瘤所取得的令人滿意的臨床效果。目前認為保守治療難以有效達到止痛、恢復神經功能及穩定脊柱的效果，而手術治療常因增加創傷和可能導致腫瘤病灶擴散而受到質疑，因此，對患者的術前評估極為重要。

脊柱轉移瘤患者的生存期與原發腫瘤的惡性程度密切相關，乳腺癌、前列腺癌預后較好，肺癌和肝癌相對較差。但許多情況下原發病灶不明或難以確認，因而術前活檢對于制定治療方案顯得尤為重要。Dave等［8］和Rezanko等［9］認為經皮椎弓根穿刺活檢可以作為診斷的依據。而Rosales-Olivares等［10］則持相反意見，認為CT引導活檢對實體性腫瘤轉移的診斷有效率僅55%，不及實驗室檢查和CT檢查高，對血液腫瘤更是不必要的。現行的觀點認為術前的活檢對于確定診斷和選擇治療的作用不可忽視。

由于脊柱轉移瘤情況復雜，生存期預測困難，因而發展了很多評分系統來評估合適的手術患者。Harrington［11］將脊柱轉移瘤依據骨性結構破壞程度和神經損害程度分為5型。這種分型的缺點是單純從脊柱轉移瘤局部情況來選擇手術方式，而未考慮到腫瘤病理類型和患者的全身情況。

Tokuhashi等［12］提出的術前評分系統由6個參數組成。Enkaoua等［13］應用Tokuhashi評分系統回顧性研究了71例患者，認為Tokuhashi評分系統是一個很有效的預后指標，但建議把“原發病灶不明的轉移”的分值由1分降為0分。2005年又提出了修訂版的Tokuhashi評分法［14］，通過183例患者的前瞻性研究認為修改版的Tokuhashi評分法精確度較好［15］。而Chataigner等［16］和Di Martino等［17］則認為通用的Karnofsky評分法比Tokuhashi評分法更有效。

Tomita等［4］認為Tokuhashi評分中的每個因素的分值間缺乏統計學分析，每個預后因素的重要性也缺乏統計學分析。繼而提出了一種新的脊柱轉移瘤的評分系統，由3種最重要的預后因素組成。Tomita等［4］以此評分系統進行了前瞻性研究，在61例脊柱轉移瘤患者中有52例行手術治療，其中43例(83%)獲得局部控制。Tomita評分系統提出了腫瘤學的治療觀點，從腫瘤綜合治療角度出發，較前者有所改進。

van der Linden等［18］認為Tokuhashi和Tomita等［4］的研究依據的病例太少，組織學類型太分散，于2005年提出新的評分系統。但Chow等［19］認為Linden評分系統排除了太多的病理類型以及有頸椎轉移、有神經癥狀或有病理骨折的患者，適用面太窄。

Bartels等［20］于2007年提出自己的評分系統，包含5個參數：性別、原發腫瘤部位、原發腫瘤治療的間隔、頸椎有無轉移、Karnofsky評分。

Leithner等［21］研究了69例患者，用部位、一般情況、脊柱外骨轉移灶數目、脊柱轉移灶數目、內臟轉移數目、原發腫瘤、脊髓神經癱瘓程度和病理性骨折8個參數來評估7個評分系統：Tokuhashi(原始版和修訂版)［12］、Sioutos［22］、Tomita［4］、van der Linden［18］和Bauer(原始版和修訂版)［23-24］，認為Bauer修訂版的可操作性和準確性最好。

3 脊柱轉移瘤分型及手術治療原則

Enneking最早提出骨骼肌肉系統腫瘤的手術原則，但由于脊柱解剖復雜，周圍存在重要血管神經結構，其手術原則在脊柱腫瘤的應用受到限制。既往脊柱腫瘤手術大部分是采取瘤內刮除術，局部復發率達20%～50%［6］。

Tomita等［25］提出將脊柱轉移瘤分為3類7型。而Boriani等［26-27］提出WBB分期系統(Weinstein-Boriani-Biagini staging system)，WBB分期適用于脊柱原發性腫瘤，而且對孤立性轉移瘤有一定價值，同時WBB分期為脊柱腫瘤手術提供了標準化方案，主要包括以下幾種術式：①椎體切除(vertebrectomy)；②矢狀面切除(sagittal resection)；③后弓切除(posterior element resection)。Boriani等［26-27］根據WBB分期對29例胸腰椎腫瘤行整塊切除，組織學檢查顯示，20例達到廣泛切除邊界，8例達到邊緣切除邊界，1例為瘤灶內切除邊界，7例切緣陽性，平均隨訪50個月無復發。Chan等［28］評價了Enneking分期和WBB分期的組間和組內可靠性，結果顯示，兩者的分期和對手術的指導性均較可靠，但WBB分期的扇區劃分和Enneking分期的局部間室劃定重復性較差。

近年來，腫瘤整塊(en bloc)手術切除得到廣泛提倡。這種手術屬于廣泛性切除術，完全在病灶外進行，包括腫瘤、假包膜、反應區以及周圍部分正常組織全部切除，被認為是理想的術式。Tomita等［25］提出了一種改進的手術方式，稱之為全脊椎切除(total en bloc spondylectomy，TES)。TES主要針對良性侵襲性腫瘤和惡性腫瘤，腫瘤未播散或未侵及鄰近腹腔臟器，與腔靜脈或主動脈無粘連，無多處轉移者。Tomita等［25］報道了28例脊柱轉移瘤患者，其中26例行TES，平均生存期38.2個月(6～84個月)，93%患者獲得局部控制。Fourney等［29］認為由于行TES時需經雙側椎弓根，仍有些病例不可避免發生切除邊緣污染，即椎弓根處為病灶內切除。然而Abe等［30］發現腫瘤復發率與切除邊緣陽性無明顯相關性，整塊切除即使部分邊緣陽性仍比完全病灶內切除有更好的臨床結果。

Halm等［31］依照WBB分期，施行en bloc術式聯合輔助治療取得了滿意的效果。Ibrahim等［32］報道了223例病例，采用en bloc術式到各種刮除術式，術后癱瘓、疼痛和括約肌功能均明顯改善，平均生存期為352 d，作者認為腫瘤腫塊切除比刮除術的生存期長。Sim?ek等［33］對頸椎轉移性腫瘤采用前后路聯合手術全脊椎切除效果更好，不論是采用逐塊切除還是整塊切除。而Cappuccio等［34］按Boriani流程圖處理43例脊柱轉移瘤患者，結論是姑息手術的生存率不低于保守治療，可以達到術后神經功能改善，腫瘤局部控制的目的，手術方案過于激進反而效果不好。當然采取何種術式要根據患者的情況進行全面評估。

4 脊柱穩定性重建

脊柱腫瘤施行廣泛切除后，特別是en bloc手術，將病椎大范圍切除，手術后脊柱的穩定性重建成為必須考慮的問題。重建方法有骨移植(包括自體或異體骨移植)、骨水泥、鈦網、人工椎體以及前后方釘板、釘棒等內固定。目前單純的后路椎板切除術已很少應用，更強調對脊柱前柱的支撐。由于轉移瘤患者預期壽命有限，重建的目的在于獲得即刻穩定，減少臥床時間，盡早下床活動，緩解疼痛，提高生存質量，故骨水泥較為常用。而脊柱轉移瘤患者術后常采取放化療，會影響植骨融合，故骨移植被推薦用于預期壽命較長的患者［35］。同時由于取骨區可能存在未被發現的微轉移灶，造成腫瘤種植，一般不建議取自體髂骨移植，可以用大塊異體骨移植。而腫瘤廣泛切除會影響脊柱的三柱穩定性，建議采用長節段堅強固定，而保留脊柱的活動節段已不是考慮的主要問題。

5 椎體成形術

一般全身情況較差不能耐受開放手術或多發轉移灶的患者，若存在難以忍受的疼痛而無神經壓迫癥狀者可考慮行經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)。PVP可立即緩解疼痛，增加椎體強度，防止病理性骨折，改善生活質量。骨水泥因為細胞毒性和產熱等效應還有一定的抗腫瘤作用。其常見的并發癥為骨水泥泄漏，可引起脊髓壓迫和肺栓塞等嚴重并發癥。經皮球囊后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是對PVP的改進，可矯正后凸畸形，同時由于PKP可以以較低的壓力注入骨水泥，骨水泥泄漏的危險性明顯減少。Fourney等［36］將PVP和PKP分別用于65例和32例脊柱腫瘤患者，疼痛明顯緩解達84%，PVP組骨水泥泄漏9.2%，而PKP組無骨水泥泄漏，平均椎體高度恢復42%。PVP的發展方向包括：

⑴應用范圍擴大：除了常規應用于胸腰椎以外，還可以應用到頸椎、上頸椎等危險節段。Kruger等［37］報道了經口腔PVP治療樞椎齒突前列腺癌轉移。Zhang等［38］報道了CT引導下側路或前側路PVP治療頸椎腫瘤。

⑵聯合治療：PVP作為局部治療措施，不能抑制腫瘤生長，但可與其它措施結合應用，相互補充，加強療效。放療不會影響骨水泥的機械性能和療效，所以PVP后可行放療，放療效果不佳時也可行PVP［39-40］。PVP還可與外科手術聯合應用，如PVP可與后路手術聯合應用，縮小手術范圍，避免創傷較大的前路手術［41］。

⑶負載化療藥物：骨水泥不能抑制腫瘤生長，目前正研究根據脊柱腫瘤類型選擇其敏感的一種或幾種化療藥物，自負載劑中有效緩釋，起到局部化療的作用，減少全身副作用，且不減弱負載劑的力學性能。

6 微創外科治療

6.1 微創手術治療

腔鏡技術在脊柱外科的成功應用就是胸腔鏡。McLaint［42］報道了9例接受胸腔鏡治療的胸椎轉移性腫瘤患者，這些患者具備的適應證包括：放療不敏感、上胸椎轉移灶切除困難以及嚴重的肺疾患無法耐受常規手術。Le Huec等［43］對2例頸胸椎交界處轉移性腫瘤的患者采用胸腔鏡治療取得了良好的效果。小通道技術方面Kim等［44］報告了后外側22 mm小通道旁中央切口治療4例胸椎腫瘤患者，并同時進行了前方植骨重建。

6.2 射頻治療

射頻消融包括冷凍消融治療、射頻消融治療，是利用射頻消融儀，在X線或CT等影像系統引導下，直接穿刺到腫瘤部位，射頻電極發出中高頻射頻波，激發組織細胞進行等離子震蕩產生較高的熱量，從而有效殺死局部腫瘤細胞，同時可使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應帶，使之不能繼續向腫瘤供血。射頻消融可以使骨轉移性腫瘤患者的疼痛癥狀得到較大程度的緩解。Callstrom等［45］報告了12例有疼痛癥狀的骨轉移性腫瘤病例，接受射頻消融治療后所有患者的疼痛癥狀均有所減輕，80%的患者減少了鎮痛劑的使用。Gronemeyert等［46］認為CT引導下的射頻治療脊柱腫瘤是安全的、有效的治療方法。

6.3 超聲治療

高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)可穿透病變骨骼，準確定位于骨腫瘤，在其內形成高能量焦點，通過高溫、空化效應達到治療腫瘤的目的，同時對提高免疫效應也起一定作用。

7 小結

總之，脊柱轉移瘤的治療需要全局觀念和多學科的協作，首先考慮原發疾病的生物學特性、既往治療效果以及患者的全身情況，若患者全身情況較好，對脊柱轉移瘤的治療應采取積極的外科手段，結合化療、放療、抑制骨溶解治療及靶向治療等手段才能達到緩解疼痛、保存和恢復神經功能、提高生存質量的目的，這對于患者的原發病治療和延長生存期均具有非常重要的意義。

［1］ BARTELS R H, VAN DER LINDEN Y M, VAN DER GRAAF W T. Spinal extradural metastasis: review of current treatment options［J］. CA Cancer J Clin, 2008, 58(4): 245-259.

［2］ FOURNEY D R, GOKASLAN Z L. Thoracolumbar spine:surgical treatment of metastatic disease［J］. Curr Opin Orthop, 2003, 14(3): 144-152.

［3］ HIRABAYASHI H, EBARA S, KINOSHITA T, et al. Clinical outcome and survival after palliative surgery for spinal metastases: palliative surgery in spinal metastases［J］.Cancer, 2003, 97: 476-484.

［4］ TOMITA K, KAWAHARA N, KOBAYASHI T, et al. Surgical strategy for spinal metastases［J］. Spine, 2001, 26(3): 298-306.

［5］ FALAVIGNA A, RIGHESSO N O, IOPPI A E, et al.Metastatic tumor of thoracic and lumbar spine: prospective study comparing the surgery and radiotherapy vs external immobilization with radiotherapy［J］. Arq Neuropsiquiatr,2007, 65(3B): 889-895.

［6］ SUNDARESAN N, ROTHMAN A, MANHART K, et al.Surgery for solitary metastases of the spine: rationale and results of treatment［J］. Spine, 2002, 27(16): 1802-1806.

［7］ SU Y F, LIEU A S, LIN C L, et al. Analysis of surgically treated intraspinal tumors in southern Taiwan［J］.Kaohsiung J Med Sci, 2007, 23(11): 573-578.

［8］ DAVE B R, NANDA A, ANANDJIWALA J V. Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions: a series of 71 cases［J］. Spinal Cord, 2009, 47(5): 384-389.

［9］ REZANKO T, SUCU H K, AKKALP A, et al. Is it possible to start the treatment based on immediate cytologic evaluation of core needle biopsy of the spinal lesions?［J］. Diagn Cytopathol, 2008, 36(7): 478-484.

［10］ ROSALES-OLIVARES L M, VALLE-CERNA I, ALPIZARAGUIRRE A, et al. Percutaneous biopsy evaluation in the diagnosis of thoracic and lumbar vertebral destruction syndrome［J］. Cir Cir, 2007, 75(6): 459-463.

［11］ HARRINGTON K D. Metastatic disease of the spine［J］. J Bone Joint Surg(Am), 1986, 68(7): 1110-1115.

［12］ TOKUHASHI Y, MATSUZAKI H, TORIYAMA S, et al.Scoring system for the preopera tive evaluation of metastatic spine tumor prognosis［J］. Spine, 1990, 15(11): 1110-1113.

［13］ ENKAOUA E A, DOURSOUNIAN L, CHATELLIER G,et al. Vertebral metastases: a critical appreciation of the preoperative tokuhashi score in a series of 71 cases［J］.Spine, 1997, 22(19): 2293-2298.

［14］ TOKUHASHI Y, MATSUZAKI H, ODA H, et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis［J］. Spine, 2005, 30: 2186-2191.

［15］ TOKUHASHI Y, AJIRO Y, UMEZAWA N. Outcome of treatment for spinal metastases using scoring system for preoperative evaluation of prognosis［J］. Spine, 2009, 34(1):69-73.

［16］ CHATAIGNER H, ONIMUS M. Surgery in spinal metastasis without spinal cord com pression: indications and strategy related to risk of recurrence［J］. Eur Spine J, 2000, 9(6):523-527.

［17］ DI MARTINO A, VINCENZI B, DENARO L, et al. 'Internal bracing' surgery in the management of solid tumor metastases of the thoracic and lumbar spine［J］. Oncol Rep, 2009,21(2): 431-435.

［18］ VAN DER LINDEN Y M, DIJKSTRA S P, VONK E J, et al.Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy［J］. Cancer, 2005, 103: 320-328.

［19］ CHOW E, HARRIS K, FUNG K. Successful validation of a survival prediction model in patients with metastases in the spinal column［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1522-1527.

［20］ BARTELS R H, FEUTH T, VAN DER MAAZEN R, et al. Development of a model with which to predict the life expectancy of patients with spinal epidural metastasis［J］.Cancer, 2007, 110: 2042-2049.

［21］ LEITHNER A, RADL R, GRUBER G, et al. Predictive value of seven preoperative prognostic scoring systems for spinal metastases［J］. Eur Spine J, 2008, 17: 1488-1495.

［22］ SIOUTOS P J, ARBIT E, MESHULAM C F, et al. Spinal metastases from solid tumors. Analysis of factors affecting survival［J］. Cancer, 1995, 76: 1453-1459.

［23］ BAUER H. Surgical strategy for spinal metastases［J］.Spine, 2002, 27: 1124-1125.

［24］ BAUER H C, WEDIN R. Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Prognostication in 241 patients［J］.Acta Orthop Scand, 1995, 66: 143-146.

［25］ TOMITA K, KAWAHARA N, BABA H, et al. Total en bloc spondylectomy for solitary spinal metastasis［J］. Int Orthop,1994, 18(5): 291-298.

［26］ BORIANI S, WEINSTEIN J N, BIAGNINI R. Primary bone tumors of the spine: Terminology and surgical staging［J］.Spine, 1997, 22(9): 1036-1044.

［27］ BORIANI S, BIAGINI R, DELURE F, et al. En bloc resections of bone tumors of the thoracolumbar spine: a preliminary report on 29 patients［J］. Spine, 1996, 21(16): 1927-1931.

［28］ Chan P, Boriani S, Fourney D R, et al. An assessment of the reliability of the Enneking and Weinstein-Boriani-Biagini classifications for staging of primary spinal tumors by the Spine Oncology Study Group［J］. Spine, 2009, 34(4): 384-391.

［29］ FOURNEY D R, ABI SAID D, RHINES L D, et al.Simultaneous anteriorposterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization［J］. J Neurosurg Spine,2001, 94(2): 232-244.

［30］ ABE E, KOBAYASHI T, MURAI H, et al .Total spondylectomy for primary malignant, aggressive benign, and solitary metastatic bone tumors of the thoracolumbar spine［J］. J Spinal Disord, 2001, 14(3): 237-246.

［31］ HALM H, RICHTER A, LERNER T, et al. En-bloc spondylectomy and reconstruction for primary tumors and solitary metastasis of the spine［J］. Orthopade, 2008, 37(4):356-366.

［32］ IBRAHIM A, CROCKARD A, ANTONIETTI P, et al. Does spinal surgery improve the quality of life for those with extradural (spinal) osseous metastases? An international multicenter prospective observational study of 223 patients.Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2007［J］. J Neurosurg Spine, 2008, 8(3): 271-278.

［33］ SIMSEK S, BELEN D, YIGITKANLI K, et al. Circumferential total resection of cervical tumors: report of two consecutive cases and technical note［J］. Turk Neurosurg, 2009, 19(2):153-158.

［34］ CAPPUCCIO M, GASBARRINI A, VAN URK P, et al. Spinal metastasis: a retrospective study validating the treatment algorithm［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2008, 12(3):155-160.

［35］ WALKER M P, YASZEMSKI M J, KIM C W, et al. Metastatic disease of the spine: evaluation and treatment［J］. Clin Orthop, 2003, (415 Suppl): 165-175.

［36］ FOURNEY D R, SCHOMER D F, NADER R, et al.Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients［J］. J Neurosurg Spine, 2003, 98(1): 21-30.

［37］ KRUGER A, SCHNABEL M, HEGELE A, et al. Transoral vertebroplasty: an alternative for operative treatment of metastases of the upper cervical spine［J］. Unfallchirurg,2009, 112(4): 426-432.

［38］ 張杰, 侯梅, 費澤軍, 等. 經皮椎體成形術治療頸椎溶骨性骨轉移癌的臨床觀察. ［J］. 中國修復重建外科雜志,2009, 23(2): 194-197.

［39］ DERAMOND H, DEPRIESTER C, GRLIBERT P, et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate:techniques, indications and results［J］. Radiol Clin North Am, 1998, 36: 533-546.

［40］ GERSZTEN P C, GERMANWALA A, BURTON S A, et al.Combination kyphoplasty and spinal radiosurgery: a new treatment paradigm for pathological fractures［J］. Neurosurg Focus, 2005, 18(3): e8.

［41］ FUENTES S, METELLUS P, PECH-GOURG G, et al.Open kyphoplasty for management of metastatic and severe osteoporotic spinal fracture. Technical note［J］. J Neurosurg Spine, 2007, 6: 284-288.

［42］ MCLAIN R F. Spinal cord decompression: an endoscopically assisted approach for metastatic tumors［J］. Spinal Cord,2001, 39: 482-487.

［43］ LE HUEC J C, LESPDT E, GUIBAUD J P, et a1. Minimally invasive endoscopic approach to the cervicothoracic junction for vertebral metastases: report of two cases［J］. Eur Spine J,2001, 10: 421-426.

［44］ KIM D H, O'TOOLE J E, OGDEN A T, et al. Minimally invasive posterolateral thoracic corpectomy: cadaveric feasibility study and report of four clinical cases［J］.Neurosurgery, 2009, 64(4): 746-752; discussion 752-753.

［45］ CALLSTROM M R, CHARBONEAU J W, GOETZ M P, et a1.Painful metastases involving bone: feasibility of percutaneous CT-and US-guided radiofrequency ablation［J］. Radiology,2002, 224: 87-97.

［46］ GRONEMEYER D H, SCHIRP S, GEVARGEZ A. Imageguided radiofrequency ablation of spinal tumors: preliminary experience with an expandable array electrode［J］. Cancer J,2002, 8: 33-39.