從典型案例中認識臨床藥師在“藥物警戒”中的作用

茍桂艷 吉冬梅

（阜新礦業集團總醫院，遼寧 阜新 123000）

從20世紀90年代開始，隨著世界經濟的一體化和藥品銷售的全球化，一系列新的與藥物相關的安全隱患不斷出現，不合理和不安全用藥現象嚴重。1974年，法國人首先提出了“藥物警戒”（PV）的概念。30多年來其概念及含義不斷在發展和演變，世界衛生組織（WHO）關于藥物警戒的定義和目的如下：藥物警戒是與發現、評價、理解和預防不良反應或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究與活動[1]。藥品不良反應(ADR)監測已成為全球共同關注的熱點?！端幤凡涣挤磻獔蟾婧捅O測管理辦法》中規定：藥品不良反應(ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關或意外的有害反應[2]。

1 用藥警戒案例

1.1 鎮靜催眠藥引起的異常睡眠行為危險

患者男，72歲。2型糖尿病，高血壓，冠心病入院，因睡眠障礙，于次日開始服用唑吡坦片10mg。一星期后家屬反映患者晚上囈語，當晚21點患者在病房摔倒，測血壓160/90mmHg，心率84次/分，血糖3.8mmol/L，前額處有青紫腫塊，神不清，對答不確切。30min后，測血糖9.5mmol/L，患者神志清，對答切題，但對既往經歷事情無記憶。停用唑吡坦片。3d后患者睡眠仍不好，再次服用唑吡坦片，2d后又發生夢游，事后無記憶，當時血壓160/90mmHg，心率84次/分，血糖5.4mmol/L，停用唑吡坦片。臨床藥師建議停用唑吡坦片，并改換其他鎮靜催眠藥。治療本著最短療程和最小計量的原則，并建議患者不要與酒精和/或其他中樞神經系統抑制藥同時服用。醫師接受此建議，隨訪患者未再出現夢游癥狀。

分析：唑吡坦片主要不良反應表現為幻覺、譫妄、行為紊亂、意識模糊、頭暈、嗜睡、夢游癥等，嚴重的表現為肝功能異常、精神分裂樣反應等。患者服用唑吡坦后出現了夢游和意識模糊的癥狀，提示可能出現了不良反應，停藥后再次服用此藥又出現了類似癥狀再次驗證患者對唑吡坦的產生了不良反應。盡管所有的鎮靜催眠藥都存在這類風險，但風險出現的概率卻不盡相同。建議相關藥物生產企業通過臨床試驗研究各類藥品導致夢駕癥和其他復雜行為的發生率，并加強對鎮靜催眠藥品不良反應的檢測工作，及時報告不良反應信息。

1.2 藥物與藥物的相互作用

1例急診患者滴注完多烯磷脂酰膽堿注射液后接著滴注乳酸環丙沙星時，護士發現小壺中藥液出現白色渾濁后停止滴注，并及時向臨床藥師咨詢此事。臨床藥師查閱相關資料后認為多烯磷脂酰膽堿與乳酸環丙沙星在小壺混合后pH值下降，超出多烯磷脂酰膽堿注射液的穩定范圍而產生沉淀并告知護士。

分析：在臨床中護士直接接觸病人，正確的藥品配置方法和滴速對減少不良反應的發生起著重要作用。要強化護士的藥品安全性意識，認真對待臨床用藥咨詢問題。主動深入臨床，變被動的接受咨詢為主動發現問題并解決問題。多烯磷脂酰膽堿靜脈滴注時只能用不含電解質的葡萄糖溶液，嚴禁電解質溶液稀釋，若要用其他輸液配制時，混合液pH值不得低于7.5，配置好的溶液在輸注過程中應保持澄清。并且此藥物只可使用澄清溶液。多烯磷脂酰膽堿注射液遇酸或堿即可產生白色渾濁，pH值降至6.5以下可產生不可逆的白色沉淀[3]。與其他藥物連續靜脈滴注時在無資料了解其是否有配伍禁忌的，需用葡萄糖注射液沖洗滴液管。

1.3 藥物引起的雙硫侖樣反應

患者女，40歲。主訴心悸伴全身潮紅2h，病人曾于該日上午因附件炎靜脈滴注奧硝唑氯化鈉溶液，2h前飲啤酒1杯后出現胸悶、心悸伴全身潮紅。到當地診所考慮過敏給予地塞米松靜脈滴注，后轉入我院。查體血壓130/70mmHg，神志清，言語流暢，面部及全身潮紅，未見明顯風團，呼吸略促，雙肺未聞及干濕啰音；率齊，未及雜音；腹部軟，下腹有觸痛感；雙下肢不腫。竇性心動過速。考慮患者飲酒后出現上述癥狀，可能和雙硫侖反應有關，協同臨床藥師查閱資料了解到奧硝唑也能發生雙硫侖反應，因此給予對癥治療：肌注納洛酮，靜脈輸葡萄糖液、維生素C進行護肝治療，吸氧，癥狀逐漸緩解。

分析：頭孢菌素類藥物可引起雙硫侖樣反應，臨床上已經有足夠的認識和重視；至于可引起雙硫侖樣反應的其他藥物，就遠不如頭孢菌素類這樣受到廣泛的警惕。 除了頭孢菌素類外，奧硝唑、甲硝唑、呋喃唑酮等均可與乙醇引起雙硫侖反應，國內大多數文獻認為，甲硝唑等硝基咪唑類抗菌藥物產生雙硫侖反應是由于抑制乙醛脫氫酶活性所致，然而奧硝唑對乙醛脫氫酶無抑制作用，國外有研究資料認為其引起雙硫侖反應可能是一種“5-羥色胺中毒綜合癥”的結果?；谶@點他的雙硫侖反應更容易被忽略。所以在此例患者出現雙輪流反應時首診確診為過敏反應。臨床藥師建議在應用此類藥物時也應向患者告誡用藥前后1周內不宜飲酒或與含乙醇的藥物并用[4]。

2 討 論

藥物警戒不僅涉及藥物的不良反應，還涉及與藥物相關的其他問題，如不合格藥品、藥物的治療錯誤、缺乏有效性的報告、對沒有充分科學根據而不被認可的適應癥的用藥、急慢性中毒的病例報告、與藥物相關的病死率的評價、藥物的濫用與錯用、藥物與藥物、藥物與食品之間的不良相互作用等。藥物警戒是對藥品不良反應監測工作進一步的完善，也是藥學監測更前沿的工作。

臨床藥師深入臨床給醫院“藥物警戒”工作揭開了嶄新的一頁。在參與臨床常規查房、提供藥學服務的過程中能及時發現潛在的用藥問題，防范并及時上報藥品不良反應，參與藥品不良反應的處置。對于有些容易被忽視的藥源性疾病的診斷，臨床藥師可以及時了解患者的病情和查閱相關資料，為醫生提供完善、準確的信息，提高患者用藥安全，以保證患者有效的治療。

然而，讓臨床合理用藥全面達到一個更高的層次，則是一個漫長艱苦的過程。這需要臨床藥師不僅要正確認識藥物警戒，還要不斷的提高自身的醫藥專業知識，并不斷的積累工作中的經驗。這樣才能很好的發揮臨床藥師在“藥物警戒”工作中的作用，提高用藥的安全，合理，有效。

[1]李俊,呂雄文.臨床藥理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2008.

[2]趙志成.臨床藥師參與藥物不良反應控制的研究[J].中國醫學工程,2009,17(12):51-52.

[3]韋曦,劉麗珍.多烯磷脂酰膽堿注射液與幾種藥物的配伍變化[J].藥學服務與研究,2008,8(4):310-312.

[4]湯光.臨床藥學百科[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:417.