補陽還五湯治療和護理缺血性中風

范月友 趙 云

1．山東省陽谷縣中醫院，252300

（2．山 東省陽谷縣人民醫院 ）

筆者近二十余年來利用清代名醫王清任所創的補陽還五湯治療缺血性中風，并施以良好的護理方案，獲得滿意療效。筆者多年來在辨證施治的基礎上，謹守此道，療效顯著。

急性期，祛風不可忽視

關于中風之成因，唐宋以前多以內虛邪中立論。如仲景認為，脈絡空虛，風邪乘虛侵入人體，治療重在祛風扶正。唐宋以后，特別是金元時代，則偏重內因致病。王清任在前人的基礎上，另辟新途，認為“虧損元氣，是其本源”，并曰：“初得半身不遂，依本方加防風一錢，服四五劑后去之”，然依此論多不為醫者所重視，臨床依法效之者亦甚少。筆者認為，補陽還五湯所治中風，必以氣虛為本。此型疾病多見腦血栓形成、暫時性腦缺血發作等。多起病急驟，變化迅速，以偏身麻木，甚則半身不遂，口僻語謇為主癥。病多發于冬季和早春，冬春多寒多風，因正氣虧虛，衛外不固，稍有調攝失宜，風邪易乘虛而入，使氣血瘀阻，經隧不通，發為半身不遂，故曰：風中經絡，仍為本病的主要發病之一，祛風亦為此類病人早期重要治則之一。據此，筆者臨床遇早期中風患者，若辨證確屬氣虛血瘀型，均在補陽還五湯基礎上輔以祛風藥。實踐證明，對早期控制病情、提高療效，確有一定意義。常選用一味防風，其他如桂枝、白芷、威靈仙、秦艽等。

恢復期，肝腎酌情重補

缺血性中風發病多在中年，老年尤多，故發病時多已有先天腎氣的虧虛。《古今醫統》曰：“腎者人之根本，元氣發生之主也，腎氣一虧，則元氣漸弱”，故對此類病人的治療不可只重氣虛血瘀之變，忽視腎虛之本。遵“治病必求于本”之意，對此類病人欲恢復元氣，必須滋先天，補后天，故補腎勢在必行。

補陽還五湯取一味黃芪大補元氣，黃芪性甘溫，氣升發，善走肌表，為治表虛之要藥，補后天脾肺之氣是其所長，若滋補先天腎氣，只憑數兩黃芪，實有些形單力薄。只有輔以補腎藥物，與黃芪相配，滋先天補后天，使腎精充，腎氣實，脾胃健，氣血旺，方有利于元氣恢復，中風痊愈。

補腎藥多歸肝腎二經，故補腎亦多能益肝。肝主筋，腎主骨，肝腎充，則筋骨健，肢體強壯，活動靈活。臨證在補陽還五湯基礎上，合理配入補腎藥，對改善肢體癱軟癥狀療效確切。特別是在病之恢復期，對部分年老體弱或下肢痿軟較甚，久服補陽還五湯癥狀改善不快者，重以補腎藥相配，常能短期樹功。筆者體會，補腎藥的選用不必拘泥于臨床是否有明顯腎虛癥狀，若患者體質較弱，或男子年過六八，女子年過七七，臨床辨證確屬補陽還五湯證，均可配伍用之。因氣虛多陽虛，且補陽還五湯名冠補陽，故一般選藥應重性溫，慎寒涼，以達到補陽目的。一般常選用桑寄生、牛膝、杜仲、川續斷、肉蓯蓉、鎖陽、何首烏、枸杞子、熟地黃等藥。

氣屬陽，氣虛多陽虛，陽虛多濕盛，濕盛則痰凝。故本型患者多見夾痰夾濕，痰濕之性，重濁黏滯，阻遏清陽，上蒙清竅，致神昏語謇；與瘀血相結，阻滯氣機，致偏枯更甚。濕邪不化，困阻中焦，則黃芪補氣見功甚慢；痰濁不祛，凝滯經絡，則芎芍諸藥活血亦收效甚微。只有在補陽還五湯的基礎上加入化濕祛痰藥物，使濕邪化，脾陽振，得黃芪之力，則氣血化生有望；痰濁祛，氣機暢，借芎芍諸藥之助，則瘀滯可除。故筆者臨證每見有苔膩、流涎、痞滿、語謇、神昧等痰濕之癥時，均加入燥濕化痰開竅藥物，多有事半功倍之效。一般選用半夏、膽南星、白附子、天麻、石菖蒲、遠志、郁金等藥。半夏配膽南星，一是專理脾胃之痰濕，可治痰濕之本；一是專主經絡風痰頑痰，可祛痰濕之標。郁金、遠志、石菖蒲三藥合用，化痰開竅醒神，乃為改善語謇、神昧有效之劑。特別是一味石菖蒲，芳香發散，祛痰濕，補五臟，開九竅，明耳目，出聲音，健腦醒神，開胃進食，用之得當，療效甚捷。

沉疴頑疾，非蟲莫起

蟲類藥物屬血肉有情之品，性善走，效專力宏，擅長治療沉疴頑疾。中風之病，乃急癥頑疾，治療效差，致殘率和死亡率高，欲提高療效，特別是在中風恢復期，蟲類藥物為必用之品。病之早期，筆者常取全蝎和蜈蚣，以助地龍通絡之力。病延逾月，雖重用益氣補腎之品，癥狀仍改善不快，因瘀血久滯脈絡，此時非合用蟲類搜風通絡之品難以獲得良效，常取地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭四蟲合力，以破血逐瘀，通經活絡，常常能擺脫困境，病見起色。特別是水蛭一味，用之得當，療效甚佳。初學者多懼水蛭破血之性，不敢輕用，實其藥用之甚平，如《神農本草經百種錄》曰：“水蛭性平，遲緩善入，遲緩則生血而不傷，善于入則堅積易破，借其力以攻積久之破，自有利而無害也”。現代藥理研究證明，水蛭含肝素、抗血栓等物質，有抗凝血、擴張血管、促進血液循環的作用，故對腦血栓形成等缺血性腦血管病有效，亦于西醫學對此病的治療措施相符。關于蟲藥的用量，一般認為少量興奮強壯，大量用鎮靜抑制。筆者體會，用之合理，常規用量即可達到滿意療效。如取少量研末沖服，其效更佳。

合理配伍，相得益彰

1．黃芪配防風：《本草匯言》曰：“防風主諸風，周身不遂……大人中風，小兒驚風，盡去之。”黃芪得防風之助，補氣固表而不留邪，芎芍諸藥得防風辛散之力，則活血之力更強。缺血性中風早期用之較宜，但不宜久服。

2．黃芪配人參：《得配本草》曰：“肌表之氣，補宜黃芪，五內之氣，補宜人參，若內氣虛之，用黃芪升提于表，外氣日見有余，而內氣日見不足。”若病人臥床日久，黃芪用120g仍改善不快者，據久臥傷氣之意，多內外之氣皆虛，配以人參數克，表里雙補，多有滿意療效。經濟條件不允許者亦可以黨參代之。

3．黃芪配附子：部分病人，病延日久，患肢腫脹明顯，或患肢發涼，癱軟無力，一張補陽還五湯反復加減，不見樹功，常能令人束手無策。此時，筆者常以附子相配，應手而解。王氏曰：“如病三兩月，前醫遵古方用寒涼藥過多，加附子四五錢。”此類病人，不一定過服寒涼之品，但多素體陽虛。若巴戟天、仙靈脾諸藥，多見效甚慢。一味附子，性躁烈，走而不守。虞摶曰：“附子稟雄壯之質，有斬關奪將之氣，能引補氣藥行十二經，以追復散失之元陽，引補血藥入血分，以滋養不足之真陰。”十二經氣血通暢，肢體腫脹可消，筋骨得以榮養，則偏枯可除。

4．黃芪配玄參：張元素曰：“玄參乃樞機之劑，管領諸氣。”黃芪性甘溫，補氣兼能助陽，用之不當，易助火傷陰，玄參苦寒滋潤，壯水益陰，與黃芪為伍，寒熱并用，動靜相益，有協調陰陽，氣陰雙補之妙。中風各個階段，如無明顯陽虛見癥，且黃芪用量較大，或陰損及陽，呈現陽虛之象時，均可配入玄參。

5．黃芪配牛膝：牛膝入肝腎之經，性善下行能補肝腎，壯筋骨，活血脈，利小便。黃芪升陽走表。二者相配，升降結合，相得益彰，使“清者走上竅，濁者走下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”，使氣血充和，氣機條達，對下肢萎軟較甚或合并高血壓患者用之甚益。

護理體會

1．護理人員應嚴密觀察患者的生命體征、脈力強弱及舌苔的變化，以便盡早發現疾病的發展方向，及時與治療人員進行溝通，確定下一步的治療方案，與家屬和患者溝通，讓他（她）們樹立戰勝疾病的信心；飲食宜清淡，營養宜豐富，低鹽飲食；及時清洗患者的衣物，保持患者的衣物被褥干燥、整潔，及時幫助患者翻身，嚴防褥瘡的發生。

2．盡早進行功能鍛煉，急性期宜采用按、摩、揉、捏四法，由遠心至近心端，先輕后重有節奏地按摩，指導患者進行肢體屈伸、旋轉，減輕攣縮，靈活運動。恢復期：指導患者健肢主動運動，提高中樞神經系統的緊張度，活躍循環和呼吸功能，用意志支配發出神經沖動，使癱瘓肌肉收縮，而后做助力運動和主動運動，如屈肘關節、內收肩關節、反復伸膝關節和髖關節以及運動足趾關節，逐漸達到能抬起癱瘓肢體，鼓勵患者翻身及上下左右移動身軀，訓練用健側手抓床邊或家人、醫務人員協助練習起坐，練習腰背肌及腹肌，讓患者下肢自由伸展，立膝移動骨盆，下肢抬起離開床面，逐漸延長時間，做好坐起訓練、徒手訓練、站立訓練等，以達到基本康復和完全康復的目的。