兩種閉孔神經(jīng)阻滯法臨床應(yīng)用效果的比較

王自偉,田國平,魯開智

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科,重慶 400038)

兩種閉孔神經(jīng)阻滯法臨床應(yīng)用效果的比較

王自偉,田國平,魯開智

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科,重慶 400038)

目的比較兩種不同入路閉孔神經(jīng)阻滯法在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用?方法 選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的患者150例,A組75例采用患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外下1～2cm阻滯,B組75例采用恥骨旁內(nèi)收肌腱深面入路阻滯,分別對兩組患者閉孔神經(jīng)阻滯穿刺時(shí)間?阻滯效果和并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較分析?結(jié)果A組穿刺所用時(shí)間[(45.3±15.5)s]明顯長于B組[(21.0±7.8)s],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);A組有18例穿刺部位疼痛,而B組僅有2例,二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);兩組阻滯效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)?結(jié)論經(jīng)恥骨旁內(nèi)收肌腱深面入路的閉孔神經(jīng)阻滯方法是一種定位比較容易?準(zhǔn)確且組織損傷較小的方法?

麻醉藥,局部;閉孔神經(jīng);手術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是臨床上治療淺表性膀胱腫瘤的常選方法,閉孔神經(jīng)阻滯常應(yīng)用于避免手術(shù)中電流刺激閉孔神經(jīng)所引起大腿內(nèi)收,以有利于手術(shù)操作和減少并發(fā)癥?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的患者150例,其中男56例,女94例;年齡50～76歲,平均61歲?一般情況可,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)?排除標(biāo)準(zhǔn):周圍神經(jīng)疾病患者?

1.2 阻滯方法 患者行腰硬聯(lián)合麻醉后,取截石位,導(dǎo)尿排空膀胱?將75例患者隨機(jī)分為A組和B組,每組75例,兩組采用不同的閉孔神經(jīng)阻滯法?A組穿刺點(diǎn)定位于患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外下1～2cm?使用22G神經(jīng)刺激針垂直進(jìn)針后稍向內(nèi)側(cè)約2～4cm,達(dá)恥骨水平支,改向后外側(cè)經(jīng)閉孔緩慢進(jìn)針約2cm[1],使用Pajunk 1151-94-30神經(jīng)刺激器誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射,刺激電流為1.0mA,2Hz,出現(xiàn)大腿內(nèi)收肌群收縮,調(diào)節(jié)電流至0.4mA,2Hz并調(diào)節(jié)進(jìn)針位置,如見大腿內(nèi)收肌群收縮,表示針尖靠近閉孔神經(jīng)?停止進(jìn)針,回抽無血液,注入1%利多卡因10mL?對側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯按相同方法?B組在恥骨旁使用22G神經(jīng)刺激針進(jìn)針刺入內(nèi)收肌腱深面,然后針尖刺向股動脈內(nèi)1～2cm,神經(jīng)刺激器誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射[2],刺激電流為1.0mA,2Hz,出現(xiàn)大腿內(nèi)收肌群收縮?調(diào)節(jié)電流至0.4mA,2Hz并調(diào)節(jié)進(jìn)針位置,如見大腿內(nèi)收肌群收縮,表示針尖靠近閉孔神經(jīng)?停止進(jìn)針,回抽無血液,注入1%利多卡因10mL?對側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯按相同方法?

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 穿刺時(shí)間 從神經(jīng)刺激針進(jìn)針到確定閉孔神經(jīng)位置后注藥所用時(shí)間?

1.3.2 阻滯效果 觀察手術(shù)過程中內(nèi)收肌群收縮情況,分為:內(nèi)收肌群未收縮;輕微收縮,但未影響手術(shù)進(jìn)行;劇烈收縮,影響手術(shù)進(jìn)行?

1.3.3 并發(fā)癥 觀察是否損傷膀胱?神經(jīng)及周圍組織,出現(xiàn)血腫,注藥誤入血管和出現(xiàn)麻醉藥中毒?

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2 結(jié) 果

A組穿刺所用時(shí)間[(45.3±15.5)s]明顯長于 B組[(21.0±7.8)s],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)?術(shù)后1d隨訪發(fā)現(xiàn)A組有18例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛,而B組只有2例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),出院后疼痛均好轉(zhuǎn)?A組56例電切過程中內(nèi)收肌群未收縮,19例出現(xiàn)輕微收縮,但未影響手術(shù)進(jìn)行;B組53例手術(shù)過程中內(nèi)收肌群未收縮,22例出現(xiàn)輕微收縮?兩組都能順利完成手術(shù),阻滯效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見表1?A組患者未發(fā)生膀胱損傷?血腫?麻醉藥中毒,B組有3例損傷血管但麻醉藥沒有注入血管,沒有出現(xiàn)血腫?麻醉藥中毒?兩組都沒有出現(xiàn)神經(jīng)損傷?

表1 兩組阻滯效果比較

3 討 論

閉孔神經(jīng)由第2～4腰神經(jīng)前支構(gòu)成?從腰叢發(fā)出后,由腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出,沿骨盆內(nèi)側(cè)壁前行,穿閉孔管出骨盆,有數(shù)個(gè)分支分布于大腿諸肌及髖?膝關(guān)節(jié)?閉孔神經(jīng)進(jìn)入骨盆后,走行在膀胱側(cè)壁,緊貼膀胱外壁肌膜層,當(dāng)切割相鄰腫瘤時(shí),可因電切環(huán)產(chǎn)生感應(yīng)電刺激閉孔神經(jīng),使其支配的大腿內(nèi)收肌群收縮[3]?經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療淺表性膀胱腫瘤的常選方法?電切除腫瘤時(shí),常因電流刺激接近該處的閉孔神經(jīng),引起大腿內(nèi)收肌群強(qiáng)烈急劇內(nèi)收內(nèi)旋,可能導(dǎo)致膀胱壁穿孔,甚至附近血管?結(jié)腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥?有時(shí)為避免此類并發(fā)癥的發(fā)生,常導(dǎo)致切除深度不充分,腫瘤組織殘留,術(shù)后易復(fù)發(fā)?

閉孔神經(jīng)阻滯可有效抑制電流刺激導(dǎo)致的大腿內(nèi)收肌群收縮,使手術(shù)更安全,腫瘤切除更徹底?閉孔神經(jīng)阻滯穿刺可以由恥骨結(jié)節(jié)外下進(jìn)針,然后改向后外側(cè)尋找并阻滯;也可以在恥骨旁進(jìn)針刺入內(nèi)收肌腱深面,然后針尖刺向股動脈尋找閉孔神經(jīng)?前者因進(jìn)針方向與閉孔神經(jīng)行走方向垂直不易準(zhǔn)確定位;后者進(jìn)針方向與神經(jīng)走行方向相對一致,定位比較容易?在本研究發(fā)現(xiàn)前者操作較為復(fù)雜,要求較高,后者操作簡單且定位明顯容易很多?使用前者的操作方法常出現(xiàn)較長時(shí)間不能定位的情況?

閉孔神經(jīng)定位后采用電刺激誘導(dǎo)閉孔神經(jīng)引起大腿內(nèi)收肌群收縮,調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度在特定值左右及其以下,可以明確神經(jīng)刺激針就在閉孔神經(jīng)附近,直接注入局麻藥,可達(dá)到阻滯的目的?在本研究中,使用兩種方法都能較好的阻滯閉孔神經(jīng),雖然部分出現(xiàn)大腿內(nèi)收肌群的輕微收縮,但對手術(shù)操作的影響不大?說明在神經(jīng)刺激器的幫助下閉孔神經(jīng)阻滯是十分準(zhǔn)確和成功的[4]?在對并發(fā)癥的研究中發(fā)現(xiàn),由于使用較細(xì)小的穿刺針和神經(jīng)刺激器的精確定位,沒有出現(xiàn)損傷膀胱和神經(jīng)并發(fā)癥,但在術(shù)后1d的隨訪中發(fā)現(xiàn)由于反復(fù)穿刺和定位,A組患者仍然出現(xiàn)了明顯穿刺部位疼痛,顯示對周圍組織有一定的損傷?在恥骨旁進(jìn)針刺入內(nèi)收肌腱并向股動脈穿刺尋找神經(jīng)的過程中出現(xiàn)了3例損傷股動脈,因?yàn)榇┐提樰^細(xì)小,術(shù)中?術(shù)后沒有出現(xiàn)血腫,嚴(yán)格反復(fù)的回抽和比較安全的用藥,沒有發(fā)生注藥入血管和局麻藥中毒[5]?綜上所述,作者發(fā)現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)刺激器經(jīng)恥骨旁內(nèi)收肌腱深面入路的閉孔神經(jīng)阻滯方法是一種比較容易掌握和定位準(zhǔn)確的方法,且組織損傷較小?至于損傷血管后是否引起血栓或其他并發(fā)癥需要進(jìn)一步的臨床病例研究?

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10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.026

B

1671-8348(2012)18-1853-02

2012-01-08

2012-03-22)

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