Ⅲ°燒傷創面早期削痂后保留健康脂肪組織大張皮移植療效觀察

何 勇,辛國華,曾元臨,曾逃方,張友來,廖立新

(南昌大學第一附屬醫院燒傷中心 330006)

Ⅲ°燒傷創面早期削痂后保留健康脂肪組織大張皮移植療效觀察

何 勇,辛國華△,曾元臨,曾逃方,張友來,廖立新

(南昌大學第一附屬醫院燒傷中心 330006)

目的通過對Ⅲ°燒傷創面早期削痂后保留健康脂肪組織行自體皮移植,探討Ⅲ°燒傷創面的理想治療方式?方法按條件選取2009年9月至2010年12月該院燒傷中心收治的Ⅲ°燒傷患者31例,燒傷早期削痂,術中評估脂肪組織活性并保留健康脂肪組織,同體行大張皮移植與小皮片移植,術后分別觀察皮片存活率?愈合時間?創面愈合分級及遠期療效?結果大張皮移植存活率?愈合時間?創面愈合分級及遠期療效優良率分別為(95.67±4.28)%?(11.48±2.73)d?100.0%?90.3%;小皮片移植分別為(92.72±8.31)%?(16.52±3.12)d?83.9%?71.0%?大張皮移植較小皮片移植愈合時間短,且創面愈合分級及遠期療效佳,差異有統計學意義(P0.05)?結論燒傷創面削痂后保留健康脂肪組織,大張皮移植較小皮片移植愈合時間短,療效更佳?皮源充足時,適用于燒傷創面位于功能部位或暴露部位的治療?

燒傷;皮膚移植,自體;脂肪組織

Ⅲ°燒傷為皮膚全層燒傷甚至達皮下?肌肉或骨骼,削?切痂植皮是Ⅲ°燒傷創面封閉的基本方法?近年來隨著對脂肪組織功能認識的加深,提出對部分Ⅲ°燒傷創面削痂后,保留健康脂肪組織植皮,因此,本文選取Ⅲ°燒傷患者(僅限于全層皮膚燒傷)31例,早期行削痂術而保留健康脂肪組織并于健康脂肪組織上移植自體皮,取得滿意療效,現報道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本燒傷中心2009年9月至2010年12月Ⅲ°燒傷患者31例,其中男19例,女12例,年齡21～53歲?燒傷總面積2%～34%(Ⅲ°2%～20%)TBSA,不合并重度吸入性損傷及其他重要臟器損傷,不伴有嚴重基礎性疾病,如糖尿病?腫瘤或慢性臟器損害等?手術時間均在燒傷后3～6d內,術區創面無溶痂?無感染?

1.2 健康脂肪組織評估 明亮?有光澤的脂肪組織,脂肪組織中有健康的血管網,削痂后有點狀的活躍出血為標準[1]?

1.3 手術方式 手術均在全麻下進行,選擇四肢Ⅲ°燒傷創面,滾軸取皮刀削痂后,保留健康脂肪組織,電凝及熱生理鹽水徹底止血后,抗菌藥物鹽水沖洗術區;選取四肢?軀干等寬厚無燒傷或基本無燒傷處為取皮區,采用zimmer電動取皮刀切取大張自體皮,取皮厚度為0.3～0.4mm,部分自體皮剪成約0.5cm×0.5cm大小的小皮片備用;分別將自體大張皮與小皮片分別移植于創面,大張皮邊緣適當縫合固定,小皮片采用網眼紗布固定,移植皮片間隙不超過0.5cm,基本覆蓋術區創面,再行抗菌藥物紗布適當加壓包扎,包扎前大張皮下若有明顯積血或凝血塊者,進行抗菌藥物鹽水沖洗?清除?

1.4 術后處理 均于術后第3天首次換藥,并觀察皮片移位及黏附情況(剔除明顯移位病例)后每天換藥一次?術后第21天,創面未封閉,計為殘余創面,若殘余創面間歇小于或等于2 cm,繼續換藥至創面完全愈合;若殘余創面間歇大于2cm,可考慮行補充植皮?

1.5 觀察指標 (1)植皮存活率于術后第7天計量,植皮存活率=(植皮區面積-未愈面積)/植皮面積×100%?(2)愈合時間手術日至創面完全愈合的天數,殘余創面者以21d計?(3)創面愈合分三級:一級為優,移植皮基本存活,創面于術后10d內(包括10d)創面封閉;二級為良,移植皮大部分存活,創面于11～20d封閉者;三級為差,移植皮存活不佳,出現殘余創面者?(4)遠期療效評估于術后3～6個月進行,根據情況分為優:植皮區色澤基本正?；蚪咏?質地柔軟,無瘢痕或瘢痕凸出高度小于0.1cm,臨近關節活動基本不受影響;良:植皮區有輕度色素沉著,質地稍硬,瘢痕凸出高度0.1～0.3cm,臨近關節活動輕度影響;差:植皮區明顯色素沉著,瘢痕攣縮,凸出明顯,高度大于0.3cm,臨近關節活動重度影響?

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理,計量資料用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P0.05為差異有統計學意義?

2 結 果

大張皮移植與小皮片移植存活率分別為(95.67±4.28)%(92.72±8.31)%,差異無統計學意義(P0.05),見表1;大張皮移植組愈合時間[(16.52±3.12)d]明顯縮短,見表2;創面愈合分級及遠期療效優良率(100.0%,90.3%)均較小皮片移植(83.9%,71.0%)高,差異均有統計學意義(P0.05),見表3?典型病例見插Ⅱ圖1～3?

表1 術后7d移植存活率

表2 術后創面愈合天數

表3 術后創面愈合分級及遠期療效優良率

3 討 論

脂肪組織約占成人體質量的10%～20%,是體內最大的“能源庫”?具有貯存脂肪?保持體溫?參與能量代謝?緩沖保護和支持填充等功能?以往臨床中普遍認為脂肪組織上植皮成活率低,因此,Ⅲ°燒傷創面,無論皮下脂肪活性情況,多采用切除皮下脂肪至深筋膜的切痂植皮手術方式[2],此法雖然達到完全清除燒傷壞死組織的目的,但加重了肌體組織損傷及手術打擊,嚴重影響后期外觀與功能?近年來,國內外一系列研究表明,脂肪組織可分泌多種脂肪因子,促進血管再生,促進創面愈合[3-7]?保留脂肪組織植皮,對移植存活率無明顯影響,且能夠更好地保護肢體功能,減少畸形發生率[6,8],其外觀飽滿,耐磨性好?

本研究表明,在健康脂肪組織上移植自體皮,其平均存活率均在90%以上,除5例因小皮片移位?受壓及感染等原因,出現殘余創面,需行二次植皮外,其余均在術后21d內創面基本封閉?研究表明,影響存活率的因素有血腫?感染?皮片受壓及受區血運障礙等,其中以血腫最常見[9],大張皮移植時表現較為明顯?本研究中,大張皮皮下均出現不同程度積血,因此,術中嚴格止血在保證皮片存活中具有重要意義?此外在包扎前必須徹底清除皮下積血及凝血塊,包扎應適當加壓,壓力均勻,凹陷部位應加墊紗布?術后第一次換藥,皮下積血范圍大于或等于1cm,可行開窗,清除積血,均勻加壓包扎;對皮下積血范圍小于1cm無繼續擴大者,可不予處理?

反復的炎癥刺激或炎性反應時間相對延長,是創面瘢痕過度增生的原因之一,本研究表明,大張皮移植愈合時間較小皮片移植明顯縮短,創面愈合分級優良率高,差異有統計學意義(P0.05)?相對術后3～6個月后回訪,大張皮移植療效亦明顯優于小皮片移植,在外觀上,大張皮移植部位平整,攣縮不明顯;而小皮片移植部位,瘢痕成網狀或條帶狀增生,表明凹凸不平,部分出現較明顯攣縮及瘙癢等癥狀,嚴重影響美觀?功能及患者生活質量?本研究采用同體對照,避免了個體差異的影響?試驗中,大張皮移植區3例療效差,2例為移植早期大張皮出現局灶性壞死,經皮片擴展修復后,出現局部瘢痕;1例出現贅皮,考慮移植區位于關節屈曲面,包扎后皮片滑動折疊或關節術后屈曲于有利于皮片皺縮的體位[10]?

大張皮移植較小皮片移植術后愈合時間短,平均減少5d(P0.05),明顯縮短了愈合時間,減少了術后換藥次數及工作量,節約醫療成本,且術后療效肯定?該法符合現代醫療要求,把后期整形美容理念?技術應用于早期燒傷創面的治療,使創面愈合在功能及外觀上都達到比較滿意的效果?總之,對于Ⅲ°燒傷創面,深度燒傷面積較小,皮源供應充足,特別是關節部位燒傷及暴露部位,早期削痂保留健康脂肪Ⅰ期移植大張皮修復創面具有重要臨床意義及實用價值?

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10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.031

B

1671-8348(2012)18-1862-02

△通訊作者,Tel:(0791)88692537;E-mail:xinguoh@126.com?

2011-10-09

2011-11-22)

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