臨床實習前對醫學生進行臨床技能集中強化訓練的探討

劉丹丹 孟秀香 蘇紅 王紹武

大連醫科大學臨床教學處，遼寧 大連 116044

臨床實習前對醫學生進行臨床技能集中強化訓練的探討

劉丹丹 孟秀香 蘇紅 王紹武

大連醫科大學臨床教學處，遼寧 大連 116044

醫學模擬教學是當前醫學教學改革的熱點之一，具有形象直觀，可重復性、糾錯性強，操作安全等優勢，臨床技能培訓中心的建立，為醫學生提供了可以進行反復實踐操作場所。通過對臨床實習前醫學生進行集中強化訓練，激發了醫學生的學習興趣，規范了操作流程、操作步驟，使學生在實習前就對臨床常用基本技能操作非常熟練，增強了自信心，縮短了從基礎理論到臨床具體操作的適應期，加快其從醫學生-實習醫生-醫生的角色轉換。為進入臨床實習，也為學生畢業后能順利通過國家執業醫師考試，成為一名高素質的臨床醫師奠定了堅實基礎。

臨床技能培訓；醫學模擬教學；實習；教學改革

醫學是一門具有極強的理論性和實踐性的科學，培養醫學生的臨床實踐能力一直是醫學人才培養的重要環節。臨床實習是醫學教育的重要階段，是將學到的基礎知識、基本技能轉化為實際的臨床工作能力的過程，對提高醫學生的綜合素質，培養臨床思維、創新精神和實踐能力起著至關重要作用。教育應該培養什么樣的人才是全世界各國都在關注的問題，國際醫學教育組織（Institute for International Medical Education，簡稱IIME）于2002年4月正式發表的“全球醫學教育最基本要求”[1]（Global Minimum Essential Requirements，GMER）中包括：①醫學執業態度、行為和倫理；②醫學科學基礎知識；③交流與溝通技能；④臨床技能；⑤群體健康和醫療衛生系統；⑥信息管理；⑦批判性思維。使得不管在任何國家培養的醫生都要達到在醫學知識、技能、職業態度、行為和價值觀等方面的最基本要求。而其中的醫學科學知識、交流與溝通技能、臨床技能是最基礎、最根本的要求。美國等國家極其重視實習前階段的臨床技能培訓，明確提出“不要把臨床技能培訓的任務留給教學醫院（實習階段）”[3]。我校于2005年在診斷學實驗中心建立了臨床技能培訓模擬實驗室；2008年成立臨床技能培訓中心，2010年又對臨床技能培訓中心進行重組、擴建，對臨床實習前的七年制臨床醫學、五年制臨床醫學等專業的學生進行集中強化訓練，以提高學生的臨床基本操作技能、臨床思維和溝通能力為中心，為進入臨床實習做好充分準備，收到了較好的教學效果。

1 建立臨床技能中心的必要性

長期以來，醫學生一直是沿襲傳統的基礎-臨床-實習“三部曲”這種固定模式，學生接觸臨床晚，形成理論與實踐脫節[2]。臨床技能訓練主要在后期的臨床實習醫院完成，在實習科室帶教老師的指導下，以病人為對象，通過病史采集、體格檢查、輔助檢查、做出臨床診斷、制訂治療方案、病歷書寫等進行問診、查體、基本操作、病歷書寫等臨床基本技能的訓練。但是，近年來臨床教學遭遇了很多難以解決的問題。如隨著招生規模的擴大，臨床教學資源嚴重不足，教學醫院負擔過重；現行醫療法規的制約；患者自我保護、維權、法律意識增強，導致的不配合[2，4]，造成學生與病人接觸、實際動手操作的機會減少。加之課程設置的不合理、教學觀念、教學手段落后，在進入臨床實習前，學生沒有機會和時間進行臨床技能訓練，結果是降低臨床教學和臨床實習的效果[5]。也由于臨床基本功差，造成實習學生在病人面前缺乏自信、無所適從，甚至出現操作失誤，不能很好地勝任臨床工作。此外，考研、就業的壓力，使實習生紀律渙散，學習積極性不高，動力不足，臨床基本功不扎實，加之缺乏嚴格的臨床綜合能力和素質的有效考核手段和評價機制，使這一問題更加突出。

2 具體措施和方法

2.1 建立臨床技能實驗中心

鑒于上述原因，我校以教育部本科教學水平評估為契機，于2005年在診斷學實驗中心建立了臨床技能培訓模擬實驗室，2008年又成立臨床技能培訓中心，來加強學生的臨床基本技能訓練。但由于實驗室的規模、課時數、開放程度等限制，利用率不高，無法綜合利用，已不能滿足我校各層次學生技能培訓及臨床教學改革的需要；2009年主管部門又重新整合了我校臨床技能模擬教學的軟、硬件資源，投資幾百萬元，對臨床技能培訓中心進行了重組、擴建。中心設有多媒體教室；心肺聽診；腹部觸診；急救、麻醉技能；內科技能；外科技能；婦產科技能；兒科技能；護理技能模擬實驗室；模擬病房；體格檢查室；計算機模擬病例實驗室；多站式考試室、會議室等。新增了大量模型設備如復蘇安妮、全功能創傷模型、分娩機轉示教模型等各種儀器設備，軟、硬件條件得到較大改善，擴大和提升臨床技能模擬教學的規模、檔次，以適應臨床技能模擬教學、培訓及考試一體化的要求。運用模擬技術、虛擬技術、多媒體技術以及網絡技術，打造了功能齊全、多學科、綜合性的臨床技能培訓教學平臺。對學生進行實習前的模擬環境下的各種臨床技能集中強化訓練和考核，有效地彌補了教學資源不足，解決了學生動手機會少的問題，極大提高了醫學生的路程綜合技能和適應能力，為其進入臨床實習打下堅實基礎[2]。

2.2 重組教學內容，開設臨床技能培訓課程

根據培養創新型人才知識、能力、素質協調發展的需要，以能力培養為宗旨，將分散于診斷學、內科學、外科學總論、外科學、婦產科學、兒科學、神經病學、護理學、檢驗醫學和影像醫學等各學科的臨床基本操作項目進行優化整合，開設了一門既與國際接軌又有鮮明特色和獨創性的跨學科、多層次、綜合性的臨床技能培訓課程[6]，共56學時，開展培訓項目50余項。以臨床基本技能訓練、臨床思維能力訓練、輔助檢查、醫患溝通技巧為主，覆蓋了臨床各科常用的基本技能操作，且與國家醫師執業考試內容和形式相一致，以滿足臨床醫學及其他專業學生不同階段的教學、培訓和考核需求。

2.3 加強教材建設

組織附屬一、二院各科骨干教師編寫了《大連醫科大學臨床基本技能培訓項目》、《大連醫科大學臨床基本技能培訓指南》和《大連醫科大學臨床基本技能考核方案和標準》來規范技能培訓的內容和標準，以保證技能培訓的教學質量。重點要求學生掌握各項基本技能操作及相關基礎理論，同時加強其臨床思維能力、醫患溝通能力培養，為其畢業后進入臨床工作及參加國家執業醫師考試奠定了基礎。

2.4 加強師資隊伍培養

教師是人才培養、知識傳播的主體，教師的質量就是教育的質量。臨床技能培訓的教師，不僅要精通業務，掌握本學科發展的最新動態，還要知識面廣，通曉相關學科的知識，融會貫通，同時還必須具有創新意識、創新精神和創新能力，具有較強的組織能力和語言表達能力。我校臨床技能培訓所有項目均由附屬一、二院有豐富臨床工作經驗，素質高、責任心強、教學效果好，經過嚴格統一培訓后的各科優秀臨床教師授課，確保技能培訓的教學質量。

2.5 分層次設置實驗內容、多元化教學手段并用

根據不同專業、不同層次和不同階段需要，因材施教，按基本型實驗、綜合設計型實驗、研究創新型實驗的不同要求設置實驗項目。由淺入深，由簡單到復雜再到綜合性項目，逐步培養學生的創新意識和創新能力。同時充分運用多媒體技術、網絡技術，模擬技術、計算機模擬病人等多元化教學手段進行教學，使培訓更貼近臨床實際，同時加強臨床技能培訓中心網站建設，使學生隨時可以上網進行預習、學習、復習，并反饋意見。

2.6 采用模擬教學，強化基本功訓練

模擬教學是當前醫學改革的熱點之一。臨床技能培訓中心的建立，為醫學生臨床技能訓練提供了場所。通過各種模型、模擬人、模擬教學設備創建的模擬臨床場景，學生可以進行外科基本技能如無菌術，皮膚切開、縫合、止血、打結等；內科有創性操作如骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等；急救技能如心肺復蘇、氣管切開、插管、環甲膜穿刺、切開等訓練；以及相對隱私性強的婦科、產科檢查；護理技能如導尿、胃管置管術等常用各種臨床基本技能培訓。教師通過理論講解、觀看操作視頻、規范化示教、手把手指導學生反復練習，達到熟練掌握的目的。因其具有形象直觀，可重復性、糾錯性強，操作安全等特點為醫學生提供了可以反復實踐操作的機會，激發了學生的學習興趣，強化了記憶。同時結合典型病例，講思路、分析過程，得出結論，使臨床思維能力得到不斷提高。通過集中強化訓練，同時配合考核、競賽等活動，學生的學習熱情空前高漲，臨床綜合素質、技能水平也得到大幅度提升，有效彌補了教學資源不足，學生動手機會少的難題，使學生在實習前就對臨床常用基本技能非常熟練，提高了學生適應能力，增強了自信心，為進入臨床實習奠定了堅實基礎。

2.7 科學評價、嚴格考核體系

臨床技能操作考試采用技能操作與理論考試相結合的綜合考核評估方法，客觀評價教學效果。考試內容涵蓋內、外、婦、兒科、急救、護理、實驗診斷、影像診斷等各科內容。理論考試注意考查學生臨床思維能力及解決臨床基本問題的能力，體現課程系統整合后基礎與臨床知識相結合的特點。技能操作考試使用模擬人、模型進行，主要為臨床各科常用基本技能操作，既考查學生的操作規范性、熟練度、準確性，也注重對操作意義等相關知識的考查。采用隨機抽簽，保證考試的公平、公正，取得了令人滿意的效果。

3 存在的不足

模擬教學在一定程度上彌補了臨床典型病例少、病人不配合、學生實際操作機會欠缺的不足，但它畢竟是一種仿真模擬技術，也存在著一定的局限性和不足。如模擬的陽性體征典型、單一，有一定導向性，缺乏疾病的整體性；模擬人無法與學生溝通、交流、互動；無法觀察到操作過程中病人的反應、變化，缺乏真實感；不是所有的臨床技能都能采用模擬教學來實現，如溝通技能等無法用模擬人來實現[7]。所以并不能完全取代學生在醫院的臨床實踐教學。此外通過各種仿真模型、模擬人開展臨床技能模擬教學，也需要大筆資金的支持，費用較高。

4 展望

對醫學生進行臨床技能的培訓是一項急需完善的、復雜的系統工程。模擬教學作為一種較新穎的教學模式具有形象直觀，可重復性，操作安全，糾錯性強[7]等優勢，盡管臨床模擬訓練與臨床實際操作有一定差距，但在幫助學生提高和掌握臨床基本技能操作、規范操作，等方面發揮了重要的作用，具有獨特優勢。我們通過對即將進入臨床實習階段的學生進行臨床基本操作技能的集中強化訓練和考核，最大限度地營造出接近真實的臨床場景，學生的學習興趣濃厚，思維活躍，臨床基本技能、臨床思維能力、溝通能力得到大幅度提高。經過臨床技能強化訓練的學生，操作更加規范化，進入臨床后適應工作環境、進入角色快，動手能力強，臨床綜合素質、能力普遍好于往屆，實習效率高，教學效果好。最近幾年畢業生跟蹤調查發現，我校的畢業生專業能力優秀率達90%以上，以“動手能力強”而享譽用人單位。

在今后的教學實踐中，我們還需要不斷地從課程建設，教學方法、師資水平、管理模式等方面總結經驗，不斷探討，不斷改革，對學生進行更為多元化的培訓、考核與評估。采用模擬訓練、標準化病人、典型案例討論、臨床多站式客觀結構化考試（OSCE）、技能大賽等與臨床實習相結合的全方位培訓，形成更為完善的培養教學模式，充分發揮臨床技能培訓中心的作用，不斷提高學生臨床綜合素質水平，為其順利完成臨床實習，加快其從醫學生—實習醫生—醫生的角色轉換，也為學生畢業后能順利通過國家執業醫師考試，培養高素質醫學人才奠定良好基礎。

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[2] 高蘋, 雷紅, 吳小燕, 等. 醫學生臨床技能培訓的探討[J]. 中國高等醫學教育,2008;(4): 106～107.

[3] JohnstoBn T, Boohan M.Basic clinicasl kills: don 't leave teachingt o the teaching hospital[sJ ]. Medic al Education,2000;34(9): 692～699.

[4] 劉成玉,李云芳,王元松. 強化基本能力培養的臨床技能學實踐教學平臺構建與實踐[J]. 醫學教育探索,2010;9(10):1337～1340.

[5] 紀廣玉,徐正梅,馬兵,等. 八年制醫學生臨床實習前臨床技能培訓的探索和實踐[J]. 西北醫學教育,2011;19(3):645～648.

[6] 唐繼志. 對醫學院校建立臨床技能培訓中心的幾點思考[J]. 中國高等醫學教育, 2009;(3): 88～89.

[7] 李明,丁美琴,丁曉林,等. 模擬醫學在實習醫師臨床技能訓練中的應用與探索[J]. 中國高等醫學教育, 2011;(6):75～76.

A

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.09.139

劉丹丹（1964-），女，實驗師，本科，研究方向：實驗教學、教學管理。

王紹武（1962-），男，教授，博士，臨床教學處處長，研究方向：臨床教學、管理。