淺議病歷檔案的功能

韓 靜

唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000

淺議病歷檔案的功能

韓 靜

唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000

病歷檔案是總結(jié)醫(yī)學(xué)發(fā)展史、研究發(fā)病規(guī)律、醫(yī)學(xué)教學(xué)和科學(xué)研究的寶貴財富，醫(yī)院的重要信息資源，病歷檔案是國家檔案的重要組成部分，具有廣泛的利用功能。

病歷檔案；功能

病歷檔案又稱“病案”，是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、檢查、治療情況的系統(tǒng)記錄，它是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中直接形成的，客觀地、完整地、連續(xù)地反映單個患者病情變化及其診治過程以備查考的原始資料。它是總結(jié)醫(yī)學(xué)發(fā)展史研究發(fā)病規(guī)律、醫(yī)學(xué)教學(xué)和科學(xué)研究的寶貴財富，是醫(yī)院的重要信息資源，是國家檔案的重要組成部分。隨著社會的發(fā)展進步，醫(yī)療體制改革的不斷深入，更加確立了它在促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中不可或缺的地位和更廣泛的社會利用價值。病歷檔案的功能傳統(tǒng)意義上主要表現(xiàn)在醫(yī)療、教學(xué)和科研三個方面，隨著它的應(yīng)用范圍的不斷擴大，它的功能也延伸到更廣闊的領(lǐng)域。

1.病案具有醫(yī)療診治功能

由于病案是臨床實踐的原始記錄，它記載了醫(yī)護人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，記載了醫(yī)務(wù)人員對患者病情掌握程度及診斷治療過程。因此它在患者的身心保健方面，特別是醫(yī)生處理患者某些危急病癥時，可以利用既往病案做出快速準確的處理，挽救患者的生命。它是醫(yī)生對患者疾病正確診斷、解除患者痛苦、確定治療方案不可或缺的重要憑據(jù)。

2.病案在教學(xué)上具有示范功能

病歷檔案是由對患者長期診斷治療過程中形成的病史資料轉(zhuǎn)化而來的。一份內(nèi)容完整的病案，對醫(yī)學(xué)的教學(xué)和培訓(xùn)就是一本活生生的教材。病案作為系統(tǒng)翔實的臨床情況實錄，它反映出病例的整體全貌，尤其是一些醫(yī)療價值較高的典型病例和某些疑難或稀罕的病例病案，更是形象生動的示教材料，其示教作用有時遠遠高出教科書和直接檢查患者。醫(yī)院針對出院患者定期組織的病案討論，可清楚地認識某一疾病診治、轉(zhuǎn)歸過程，以此鞏固教學(xué)成果，是對實習(xí)醫(yī)生和院內(nèi)醫(yī)生進行最初實際的臨床醫(yī)療的教育和示范活動的一種好形式。

3.病案具有科研實踐功能

病案能為科研人員提供豐富的病例資料，一項醫(yī)療科研成果，從立項到結(jié)題往往要經(jīng)歷很長的時間，這就是從臨床經(jīng)驗量的積累轉(zhuǎn)換為質(zhì)變的過程。通過以病案為動態(tài)資料的記錄和系統(tǒng)分析、研究疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，摸索和找出其中的特點和規(guī)律，擴大醫(yī)療研究領(lǐng)域，增強科研成果的準確性和實踐性，對多量病案所反映的成功臨床實踐活動或失敗的醫(yī)療實踐活動，加以總結(jié)研究，上升為理論，即具有較強的臨床指導(dǎo)作用。

4.病歷檔案在醫(yī)院管理方面具有輔助功能

病案是醫(yī)院管理中重要的信息資源，是監(jiān)督和檢查全院工作，進行科學(xué)管理的可靠依據(jù)，是衡量醫(yī)院管理水平和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的標(biāo)尺，通過對病案中大量的資料和數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)收集、分類加工和統(tǒng)計分析，從中可以反映出許多重要的信息源，如醫(yī)院的工作效率、工作質(zhì)量、工作量、醫(yī)院收入情況、支出情況、醫(yī)療費用分析等，進而提煉出有價值的信息，將其提供給醫(yī)院的決策者，有助于醫(yī)院管理層把握醫(yī)院運行中的問題和不足，為管理層制定切實有效的管理辦法和符合實際情況的發(fā)展目標(biāo)，及時合理地調(diào)整醫(yī)院的發(fā)展速度和方向，為醫(yī)院進行科學(xué)管理提供可靠依據(jù)。真實而完整的病歷檔案也標(biāo)志著醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者為患者服務(wù)的職業(yè)道德、敬業(yè)精神和醫(yī)療業(yè)務(wù)水平及臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)等方面，這些反過來可以促進醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進一步加強和改進醫(yī)院管理水平和提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，從而使醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益共同提高。

5.在法律方面具有證據(jù)功能

隨著社會各項事業(yè)的發(fā)展，人們的法律意識和維權(quán)意識不斷增強，病歷檔案的利用機會日益增多，其效益越來越大。病案作為一項專門檔案具有其自身的特點和形成規(guī)律，從法律的功能看，病案是一種不可替代的法律證據(jù)材料。近年來，隨著醫(yī)患矛盾的不斷加劇，醫(yī)療糾紛呈不斷上升的趨勢。病案作為患者病情和診治經(jīng)過的客觀原始記錄，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛和爭議時，病案作為重要的醫(yī)療文書，成為解決醫(yī)療糾紛、進行醫(yī)療事故鑒定、判定醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要依據(jù)，是一種不可替代的法律證據(jù)材料，一舉成為“舉證責(zé)任倒置”最有說服力的書證。病歷檔案它所特有的法律效力不僅僅體現(xiàn)在處理醫(yī)療事故、解決醫(yī)療糾紛上，傷殘鑒定、交通肇事以及社會上其他訴訟案件的調(diào)查核實也都要以病案記錄作為訴訟、評議、鑒定、處理或判定責(zé)任的重要依據(jù)。所以。強化病案管理，及時準確提供病案是醫(yī)院和患者防范醫(yī)療風(fēng)險、依法維權(quán)的重要途徑。

6.醫(yī)療保險方面具有憑據(jù)功能

隨著國家社會醫(yī)療保險的普及，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的實施，以及人們保險意識的不斷加強，商業(yè)保險及醫(yī)療保險的購買，使得病歷檔案成為患者、醫(yī)院和社會共同使用的資源，是保險核保理賠的重要憑據(jù)。病歷檔案也是保險公司劃定參保范圍、確定險種和病種費用核算的科學(xué)依據(jù)。

面對醫(yī)療體制改革的不斷深入，國家醫(yī)療保險制度的不斷完善，醫(yī)院在治病救人的前提下，要嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，在醫(yī)保范圍允許的情況下，對患者實施合理用藥、合理檢查，從而避免過度醫(yī)療。醫(yī)療保險機構(gòu)通過對病歷中遺囑的醫(yī)療處置與費用的合理程度進行查驗，能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為，為維護國家醫(yī)療保險政策的正確實施保駕護航。

7.病案具有為醫(yī)療統(tǒng)計提供充分依據(jù)的功能

病案是醫(yī)院統(tǒng)計工作的可靠依據(jù)。在具體的病案記錄和整理工作中，醫(yī)務(wù)工作者通過對不同時期病歷資料進行分析，可以科學(xué)、準確地獲得區(qū)域流行病學(xué)方面的準確信息，為區(qū)域流行性疾病的早期預(yù)防奠定堅實的基礎(chǔ)，使得政府和公共衛(wèi)生機構(gòu)對大面積流行病，可以做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早控制，從而節(jié)約大量的治療經(jīng)費支出，減少由于大面積流行造成的直接與間接經(jīng)濟損失。另外居民健康數(shù)據(jù)的完整性，使醫(yī)生能夠有效指導(dǎo)個人對重大疾病的早期防治，既有助于提高生存率，也可以節(jié)省個人醫(yī)保費用支出。根據(jù)病案資料的信息進行綜合分析，通過對疾病的分類和病案資料的統(tǒng)計，依據(jù)疾病的分布區(qū)域、季節(jié)特征和死因分析，研究人群健康和疾病發(fā)生、發(fā)展、分布的規(guī)律，進行缺陷病案分析、單病種質(zhì)控、疾病普查、醫(yī)療費用調(diào)查等工作。使政府和醫(yī)療衛(wèi)生部門能夠掌握第一手資料，總結(jié)區(qū)域疾病譜變化規(guī)律，綜合評價區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效益，進而及時調(diào)整當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生政策，對指導(dǎo)醫(yī)院管理、了解人們健康狀態(tài)，提高人民群眾的生活質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)進步具有重要的作用。

8.病歷檔案還具有史料功能

它記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，所以它在一定程度上客觀地、真實地反映了一個醫(yī)院發(fā)展的歷史軌跡，是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。

通過對病案功能的闡述，使我們對病歷檔案有了更深刻的了解，顯示了病案資料在當(dāng)今社會發(fā)揮的巨大作用和廣闊的利用空間以及極大的利用價值。它是衡量一個醫(yī)院管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平的標(biāo)尺，在現(xiàn)代化醫(yī)院管理中起著重要的作用。

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.10.110