彭玉山運用對藥治療郁證經驗總結1）

董致郅，謝春榮，彭玉山

彭玉山老中醫為中醫內科主任醫師，北京市中醫藥薪火傳承3＋3工程學術經驗繼承工作指導老師，彭老師從事中醫臨床工作40余年，醫術精湛，醫德高尚，在中醫腦病診療方面學驗俱豐，尤善用對藥治療郁證。現將彭老師常用對藥經驗簡述如下。

1 常用對藥

1．1 柴胡－白芍 肝主疏泄，性喜條達，惡抑郁，主升主動。憂思郁慮，憤懣惱怒均可使肝失調達，肝氣郁結，氣機不暢。氣郁為眾病之源，如化火、生濕、動痰皆可上擾腦神，郁證叢生，故彭老師治療郁證每以疏肝為先，常柴胡－白芍相伍。柴胡味苦辛，性微寒，入肝膽經，性善調達肝氣，疏肝解郁；白芍味苦酸，微寒，歸肝脾經，可酸斂肝陰，養血柔肝。二者同入肝經，柴胡辛散，主入氣分；白芍酸收，主入血分。柴胡疏泄肝氣，和肝之用；白芍養肝血，補肝之體。二者配伍，一散一收，一上一下，柴胡得白芍之收，疏肝氣不致太過而耗肝陰；白芍得柴胡之散，補肝體不致郁阻氣機、礙肝之用。臨癥時常將柴胡－白芍合用以治療肝脾失調，氣滯不和、脘腹疼痛、胸脅苦滿、兩脅及乳房脹痛、月經不調等癥。用量：柴胡10g，白芍10g～15g。

1．2 青皮－陳皮 《張氏醫通》言：“郁證多源于考慮不伸而氣先受病”，故彭老師治療郁證尤重理氣，理氣開郁常貫穿治療始終，常青皮－陳皮相伍為用。青皮性猛，辛散溫通，沉降下行，偏疏肝破氣；陳皮性緩，辛散升浮，偏理脾肺氣分，行氣健胃，燥濕化痰。兩藥合用，青皮行氣于左，陳皮理氣于右，左升右降，升降調和，肝脾同治。常用治肝郁氣滯，胃氣不和，兩脅脹痛，脘腹脹悶，胃脘脹痛等。用量：青皮10g，陳皮10g。

1．3 香附－川芎 《類證治裁》言：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，由氣及血，變生多端，百病生焉”。故彭老師注重理氣同時多加活血藥，常香附－川芎相伍為用。

香附辛、微苦、微甘，主入肝經氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結，味苦疏泄以平肝氣之橫逆，為舒肝解郁，行氣止痛的要藥。并上行胸膈，外達皮膚，下行肝腎，外徹腰足，能行經絡滯氣；入血行血分之氣，可調經止痛，為氣病之總司，被稱為氣中之血藥。《本草正義》：云“專治氣結為病”。川芎辛溫香竄，走而不守，上行顛頂，下達血海，旁通四肢，外徹皮毛，為血中之氣藥。香附偏于氣，川芎偏于血，二藥為伍，氣血同治，用治氣郁血滯之胸脅、腹部諸痛。正如《素問·至真要大論》云“疏其氣血，令其條達，而致和平”。用量：香附15g，川芎15g。

1．4 丹皮－炒梔子 丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。其證有六：曰氣郁，曰濕郁，曰熱郁，曰痰郁，曰血郁，曰食郁”。郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，至于降火化痰消積，猶當分多少治之。針對臨床上郁證病人口苦、心煩、便干等熱郁癥狀明顯者，彭師常丹皮－炒梔子相伍為用。丹皮苦、甘、微寒，入心肝血分，為血分之氣藥，其氣香，香可調氣而解郁；其味苦，苦可下氣而寧血；其性涼，涼可和血而生血；其味又辛，辛可推陳血而致新血。梔子苦寒滌熱，清瀉三焦火邪、瀉心火而除煩，為氣分之血藥，是治熱病心煩、躁擾不寧的要藥，炒用可入血分而涼血。兩藥合用，涼肝而解郁火，調氣而除瘀熱，用治肝郁火旺，血熱之頭目暈眩、口苦脅脹、心煩不寐、燥擾不寧、尿黃便干等癥常有良效。用量：丹皮12g，炒梔子10g。

1．5 茯苓－白術 郁之初始，多為氣滯，久則兼見瘀血、化火、生濕、痰結等，終致臟腑氣血失調，形成虛實夾雜之癥，故治療時須虛實兼顧。一般來說，氣郁、血郁、火郁多責之于肝，濕郁、痰郁、食郁多責之于脾。《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，且張錫純言：“脾胃為后天之本，能資一身，脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯”，故針對郁證病人食欲下降、消瘦、大便時干時溏等癥狀，彭老師多茯苓－白術相伍為用。茯苓味甘，性平，入心、肺、脾、胃、腎經，甘淡而平，甘而能補，淡能滲濕，既能扶正，又能祛邪，功專益心脾、利水濕，且補而不峻、利而不猛，既能扶正，又能祛邪，為健脾滲濕之要藥。白術味甘苦、微辛，性溫，入脾胃經。本品甘溫補中，苦能燥濕，可益氣生血，和中消滯。兩藥相伍，白術以健脾燥濕為主，以守為主，茯苓以利水滲濕為要，守中有通，一健一滲，水濕有出路，故脾可健、濕可除、飲可化。兩藥相須為用，相得益彰，多用治脾虛停濕夾飲、痞滿不食、頭暈目眩、小便不利、水腫等癥。用量：茯苓15g，白術15g。

1．6 元胡－川楝子 《醫經溯洄集》云“凡病之起，多由于郁。郁者，滯而不通之義”。不通則痛，故氣郁者常有胸脅脹痛，火郁、血郁者常有頭痛等。彭老師常將元胡－川楝子相伍為用以治療郁之痛證。元胡味辛、苦，性溫，入心肝脾經。辛散溫通，既入血分，又入氣分；既能行血中之氣，又能行氣中之血，專攻活血散瘀、理氣止痛，善治一身上下諸痛，癥屬氣滯血瘀者。川楝子味苦，性寒，入肝、胃、小腸、膀胱經，可疏肝泄熱，解郁止痛。兩藥相伍，川楝子苦寒降瀉，清肝火、除濕熱、止疼痛；元胡辛散溫通，活血散瘀，理氣止痛。川楝子以寒降為主，元胡以溫通為要，二者一寒一溫，一降一通，清熱除濕、行氣活血、理氣止痛甚效。常用治肝郁氣滯、肝膽火旺、氣血凝滯之胸、胃、腹、脅諸痛癥。用量：川楝子10g，元胡10g。

2 典型病案

患者，女，49歲。2011年6月13日初診。患者平日性格內向，1周前因所愿不遂，出現郁郁寡歡，脅肋脹痛，脘悶噯氣，不思飲食，入睡困難，多夢，睡而易醒，重時徹夜不眠。查患者神清，情懷抑郁，神色欠佳，時有噯氣，二便尚調。舌質淡紅，苔黃，脈弦細。慮其所愿不遂，肝氣郁滯，氣機不暢，而成郁證，有化火之勢。治以疏肝理氣，清熱安神。初診擬方：柴胡10g，香附15 g，青陳皮各10g，郁金15g，白芍15g，丹皮12g，炒梔子10g，川芎10g，砂仁5g后下，炒棗仁30g，夜交藤30g。7劑，日1劑，水煎服，并囑患者情志調攝，怡情易性。二診，諸癥大減，心胸暢快，胃和能食，睡眠如常，但仍納食不馨。查舌淡紅，苔薄白，脈弦。前方去炒梔子、丹皮、郁金，加白術15g、茯苓15g。5劑水煎服，日一付。三診，心胸氣朗，諸癥俱除，繼服前方5付以鞏固療效。