氯氮平與利培酮對精神分裂癥患者心理理論療效的比較研究

趙彩榮，衛 玲，汪 凱

(1.淮南第四人民醫院精神科，安徽淮南232052;2.安徽醫科大學，合肥230001;3.安醫附院神經科，合肥230022)

心理理論指對他人或者自己潛在的心理狀態的感知，如信念及意圖等，其測試包括對諷刺及幽默感知、失言識別等［1］。參與心理理論這種復雜的社會認知功能的腦區很多，包括前額葉中部皮質、眶額葉、扣帶回紋狀體等，前額葉中部皮質是較為明確的參與心理理論的腦區［2］。目前，精神分裂癥的治療主要應用抗精神病藥物。動物學研究表明不同種類的藥物作用途徑不同，途徑之一為調節前額葉中c-fos基因表達，改變遞質釋放進而達到治療精神分裂癥的目的［3］。氯氮平及奧氮平可以通過調節內側前額葉皮質中c-fos基因表達，改善前額葉功能［4-5］。利培酮對前額葉中c-fos基因調節作用存在爭議，有學者認為其與氯氮平等作用相似，另外一些研究則認為利培酮對提高c-fos表達無作用［6］。本研究探討應用氯氮平、利培酮的精神分裂癥患者在失言識別測試中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2011年6月在安徽省淮南市第四人民醫院住院的偏執型分裂癥患者66例，選擇32例精神分裂癥患者家屬(親屬組)及32例正常者(正常對照組)。66例精神分裂癥患者隨機分為氯氮平組(34例)和利培酮組(32例)。其中精神分裂癥患者均經過美國精神障礙診斷和統計手冊第四版確診為精神分裂癥偏執型，并排除神經系統、軀體嚴重疾病，無藥物濫用史等，排除智力障礙及不能合作患者。精神分裂癥家屬組符合以下標準:①一級親屬中存在精神分裂癥患者。②本身排除精神分裂癥、其他精神疾病。③排除神經系統、軀體嚴重疾病，無藥物濫用史。④排除智力障礙。正常對照組符合以下標準:①排除精神分裂癥，且無精神分裂癥家族史。②排除神經系統、軀體嚴重疾病。③無藥物濫用史。④排除智力障礙。四組患者的年齡、性別、教育年限及兩組精神分裂癥患者的病程及用藥時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有均衡性(表1、2)。

表1 四組患者年齡、性別、教育年限比較

表2 兩組精神分裂癥患者的病程及服藥時間比較 (月)

1.2 背景測試 ①簡易精神狀態檢測(mini mental state examination，MMSE):是癡呆篩查量表。該量表包括7個方面:時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。共30個題目，每回答正確得1分，回答錯誤或不知道得0分，量表總分30分。②詞匯流暢檢測(verbal fluency，VF):用于癡呆的臨床診斷，一分鐘最多能說出蔬菜個數(VF1)和一分鐘最多能說出水果個數(VF2)。③數字廣度(digit span，DS)檢查:主要檢查認知功能中注意功能的一種神經心理測驗，其中DS檢查包括數字廣度順背(DSF)和數字廣度倒背(DSB)。排除MMSE＜24分的被試者。

1.3 實驗識別測試 采用安醫附院神經心理學實驗室經典faux pas實驗［7-8］。測試包括10個小故事，每個故事中一個人物存在失言(即說了不合時宜的話)。當被試者了解故事概要后，需要回答四個失言問題:①有無失言?②誰失言?③為什么覺得這個人失言?④你覺得他或她為什么會失言?兩個對照問題，主要考究被試者能否理解故事內容。回答正確記一分，不正確不加分;對照問題回答錯誤，失言問題皆不計分。失言問題第一題得分標記為失言1;失言問題第三題得分記為失言2;失言問題第四題記為失言3;失言問題總得分記為失言4;對照問題得分記為對照。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差)表示，采用t檢驗，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 背景測試結果 四組被試者的智力、記憶、言語能力基本處于正常水平，四組VF和DS檢測差異均無統計學意義(P＞0.05)(表3)。

表3 背景測試結果

2.2 四組被試faux pas得分 四組被試者在對照問題上差異無統計學意義(P＞0.05);四組失言1、失言2、失言3以及失言4比較差異有統計學意義(表4)。

表4 四組被試faux pas得分 (分)

3 討論

失言識別是一種重要的社會認知功能，正確地識別既需要理解對話雙方心理狀態與情感狀態，又需要一定的社會推理能力，是心理理論的高級形式［9］。正常人9～11歲后逐漸具備了失言識別的能力，而高功能孤獨癥及阿斯伯格綜合征兒童存在理解錯誤信念缺陷，也不能正確識別實驗。有研究發現真實失言識別損傷程度與前額葉病變有相關性。

有研究顯示精神分裂癥患者可能存在額葉功能損害。利用心理理論faux pas實驗證實了精神分裂癥患者存在失言識別障礙，繼而推論精神分裂癥患者存在前額葉功能異常，印證了既往前額葉與精神分裂癥關系的研究［8］?？咕癫∷幬锏闹饕饔脵C制在于增加某些腦區多巴遞質的釋放。多巴遞質的釋放依賴于早期反應基因，fos為其中之一，藥物作用后，導致fos基因表達上升，產生大量的fos蛋白參與其后的信號轉導通路，增加突觸釋放多巴胺［10］。研究者將動物新紋狀體中多巴受體基因剔除后模擬了抗精神病藥模型，但是非經典精神藥物(如氯氮平、奧氮平)可以改善模型動物的發呆狀態，并可以減輕錐體外系癥狀。研究證實非經典的抗精神病藥物可以治療具有抗藥性的精神分裂癥患者，并在很大程度上降低錐體外系癥狀，提示經典抗精神病藥物與非經典抗精神病藥物作用的腦區有差異。

既往臼齒類動物實驗證實，奧氮平及氯氮平等經典抗精神病藥物可以增加前額葉c-fos基因表達，增加多巴類遞質釋放，進而改善前額葉相關功能［6］。但是利培酮與c-fos基因表達關系暫無定論，有研究提示其可以增加紋狀體多巴釋放，但是其能否增加內側前額葉皮質中c-fos的表達仍不明確。Savina等［11］等研究提示與經典抗精神病藥物相比，奧氮平可以改善精神分裂癥患者心理理論功能，而利培酮則無此療效。

本研究結果表明服用利培酮與氯氮平的兩組精神分裂癥患者在faux pas測試中結果無統計學意義。由于受到現實治療情況的限制，兩組藥物治療組的病程存在差異，其中服用氯氮平組患者的病程明顯長于服用利培酮組。與短病程患者相比，較長病程的患者認知損害更為嚴重。

［1］ Kable JW，Glimcher PW.The neurobiology of decision:consensus and controversy［J］.Neuron，2009，63(6):733-745.

［2］ Rushworth MF，Behrens TE，Rudebeck PH，et al.Contrasting roles for cingulate and orbitofrontal cortex in decisions and social behaviour［J］.Trends Cogn Sci，2003，11(4):168-176.

［3］ Thomson M，McCarroll J，GordonThomson C，et al.Parathyroid hormone-related peptide modulates signal pathways in skin and hair follicle cells［J］.Exp Dermatol，2003，12(4):389-395.

［4］ Fujimura M，Hashimoto K，Yamaqami K.The effect of the antipsychotic drug mosapramine on the expression of Fos protein in the rat brain:comparison with haloperidol，clozapine and risperidone［J］.Life Sci，2000，67(23):2865-2872.

［5］ Ohashi K，Hamamura T，Lee Y，et al.Clozapine-and olanzapine-induced Fos expression in the rat medial prefrontal cortex is mediated by beta-adrenoceptors［J］.Neuropsychopharmacology，2000，23 (2):162-169.

［6］ Beninger RJ，Wasserman J，Zanibbi K，et al.Typical and atypical antipsychotic medications differentially affect two nondeclarative memory tasks in schizophrenic patients:a double dissociation［J］.Schizophr Res，2003，61(2/3):281-92.

［7］ 朱春燕，汪凱，李曉駟，等.精神分裂癥的失言識別能力與眶額葉損傷關系的研究［J］.中國神經精神疾病雜志，2006，32(3): 268-270.

［8］ 朱春燕，汪凱，李曉駟，等.精神分裂癥患者的社會認知損害與社會認知障礙［J］.安徽醫科大學學報，2006，41(4):471-474.

［9］ Gleichgerrcht E，Torralva T，Roca M，et al.Decision-making cognition in neurodegenerative diseases［J］.Behav Neurol，2012，25 (1):45-52.

［10］ Ananth J，Burgoyne KS，Gadasalli R，et al.How do the atypical natipsychotics work?［J］.J Psychiatry Neurosci，2001，26(5): 385-394.

［11］ Savina I，Beninger RJ.Schizophrenic patients treated with clozapine or olanzapine perform better on theory of mind tasks than those treated with risperidone or typical antipsychotic medications［J］.Schizophr Res，2007，94(1/3):128-138.