肱動脈入路在腔內治療中的應用及穿刺并發癥分析*

佟 鑄 谷涌泉 郭連瑞 李學鋒 崔世軍 齊立行 郭建明 武 欣 劉夢霞 李建新 汪忠鎬 張 建

(首都醫科大學宣武醫院血管外科 首都醫科大學血管外科研究所，北京 100053)

肱動脈入路在腔內治療中的應用及穿刺并發癥分析*

佟 鑄 谷涌泉＊＊郭連瑞 李學鋒 崔世軍 齊立行 郭建明 武 欣 劉夢霞 李建新 汪忠鎬 張 建

(首都醫科大學宣武醫院血管外科 首都醫科大學血管外科研究所，北京 100053)

目的 探討經肱動脈入路行動脈造影和動脈成形的適應證、并發癥及其預防措施，以提高腔內治療的成功率，降低肱動脈穿刺并發癥發生率。 方法 回顧分析2007年1月～2011年12月采用Seldinger技術通過肱動脈穿刺行動脈造影及動脈成形86例106例次的臨床資料。分析肱動脈入路的適應證、穿刺并發癥及其形成原因、預防措施。 結果 通過肱動脈入路行動脈造影的成功率為100%(56/56)，動脈成形的成功率為84.0%(42/50)。并發癥發生率2.8%(3/106)，為局部血腫(2例)和假性動脈瘤(1例)。 結論 肱動脈入路的適應證包括:股動脈無法穿刺，股動脈入路影響力量的傳導，股動脈入路無法提供靶血管的受力點，鎖骨下動脈開口的定位。本組肱動脈穿刺的并發癥為血腫和假性動脈瘤。規范的穿刺及壓迫止血技術、充分認識肱動脈解剖學特點可以減少肱動脈穿刺的并發癥。

肱動脈入路; 適應證; 并發癥

股動脈是目前動脈造影及腔內治療中最常選用的穿刺部位［1～4］，但在一些情況下選擇肱動脈入路可以提高動脈造影及動脈腔內治療的成功率，如雙側腹股溝處股動脈本身或其與靶血管行徑間存在重度狹窄或閉塞、雙側腹股溝處股動脈存在支架/吻合口或瘢痕或皮膚破損等原因無法選擇股動脈作為入路，或者股動脈與靶血管間呈銳角或成雙角度及多角度，或者股動脈入路無法提供靶血管的受力點等情況。但肱動脈穿刺的并發癥不容忽視。正確選擇肱動脈入路的適應證，降低肱動脈穿刺并發癥發生率是我們所關心的。本研究回顧分析2007年1月～2011年12月我科86例106例次采用Seldinger技術行肱動脈穿刺施行動脈造影及動脈成形的臨床資料，探討肱動脈入路的適應證，穿刺并發癥的特點、發生原因及預防措施。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組86例，男69例，女17例。年齡55～81歲，平均69.5歲。動脈硬化閉塞性疾病78例，臨床表現為眩暈伴有上肢乏力8例，進食后腹痛6例，高血壓進展迅速伴腹背部收縮期血管雜音6例，下肢間歇跛行26例(跛行距離20～100 m)，足部潰瘍或壞疽32例，病程1個月 ～5年，平均15.6月，血管造影提示鎖骨下動脈(8例)、腸系膜上動脈(6例)、腎動脈(6例)、下肢動脈狹窄/閉塞(58例)。動脈硬化擴張性疾病8例，臨床表現為突發胸背部疼痛3例，腹部搏動性腫物5例，病程6 h～2年，平均3.2月，血管造影提示胸主動脈夾層5例，腹主動脈瘤3例。

經肱動脈入路行動脈造影56例次，均為雙側股動脈無法穿刺，包括雙側腹股溝處股動脈或髂動脈或腹主動脈重度狹窄或閉塞38例次;雙側腹股溝處股動脈存在支架或吻合口18例次。

經肱動脈入路行動脈成形術50例次，病變為以下四種情況之一:①股動脈無法穿刺6例次，包括雙側腹股溝處股動脈存在重度狹窄或閉塞，或存在支架、吻合口等;雙側腹股溝處股動脈與靶血管行徑間存在重度狹窄或閉塞。②股動脈入路影響力量的傳導30例次，包括股動脈與靶血管間呈銳角或成雙角度及多角度而影響力量的傳導。③股動脈入路無法提供靶血管的受力點6例次，如鎖骨下及髂總動脈的開口處閉塞(圖1，圖2)。④鎖骨下動脈開口的定位和造影8例次，如主動脈夾層或主動脈瘤腔內覆膜支架修復過程中的經肱動脈入路行鎖骨下動脈的定位。

1.2 方法

常規選擇左側肱動脈為穿刺入路。仰臥位，前臂伸直并外展，掌心朝上，肘關節過伸并輕度外旋。以肘部皮膚皺褶上方一橫指為穿刺點，采用Seldinger技術行肱動脈穿刺。根據病變動脈部位行相應動脈造影［5］，包括鎖骨下動脈、腸系膜上動脈、腎動脈及下肢動脈造影。根據病變動脈部位行相應動脈球囊/支架成形術［6］和鎖骨下動脈定位，球囊/支架成形部位包括鎖骨下動脈、腸系膜上動脈、腎動脈、髂動脈和股動脈。造影或動脈成形術結束后拔除鞘管，穿刺處由醫生按壓20 min止血，無菌紗布覆蓋后用彈力繃帶加壓包扎24 h，穿刺側上肢保持伸直位8 h。

2 結果

2.1 肱動脈入路動脈造影和動脈成形的成功率

造影成功率為100%(56/56)。經肱動脈入路行動脈成形的成功率為84.0%(42/50)，其中各適應證的成功率分別為:股動脈無法穿刺66.7%(4/6);股動脈入路影響力量的傳導86.7%(26/30);股動脈入路無法提供靶血管受力點66.7%(4/6);鎖骨下動脈開口的定位100%(8/8)。

2.2 肱動脈穿刺并發癥

本組總并發癥發生率為2.8%(3/106)，其中局部血腫(圖3)2例，假性動脈瘤1例，無神經損傷和動脈、靜脈血栓形成(表1)。

圖1 通過股動脈入路無法提供靶血管的受力點無法開通鎖骨下動脈閉塞段 圖2 通過肱動脈入路開通鎖骨下動脈閉塞段并行支架成形術 圖3 肱動脈穿刺部位及上臂血腫

表1 肱動脈穿刺并發癥情況

3 討論

3.1 肱動脈入路穿刺并發癥分析

一般認為肱動脈位置表淺易于壓迫，不易出現血腫及假性動脈瘤。本組1例穿刺點加壓包扎4 h后出現肱動脈出血，導致上肢直至腋窩腫脹，血紅蛋白明顯下降，急行肘橫紋上方以穿刺點為中心的縱行切口進行肱動脈探查，見肱動脈穿刺點活動性出血，用6-0 Prolene線縫合肱動脈穿刺點;1例術后4 d突發穿刺側上臂腫脹伴疼痛，超聲提示肱動脈血腫，急診行肱動脈修補術及血腫清除術;1例術后24 h去除穿刺點加壓包扎的彈力繃帶后發現穿刺點飽滿，未予處理，術后2周穿刺點局部形成搏動性腫塊，血管超聲提示假性動脈瘤，行假性動脈瘤切除術。由此可見肱動脈穿刺后出血也會導致嚴重后果，應引起足夠的重視。

分析本組出現穿刺點血腫或假性動脈瘤的主要原因，可以概括四點:①穿刺位置過高。一般情況下肱動脈穿刺的部位為肘部皮膚皺褶上方一橫指。因該處動脈位置表淺，壓迫止血相對容易。如果穿刺位置過高，穿刺的肱動脈比較深在且比較游離，增加壓迫止血的難度。本組3例出現血腫或假性動脈瘤的肱動脈穿刺點均為肘部皮膚皺褶上方2～3橫指，考慮出現并發癥與穿刺位置過高有關。②壓迫位置不準確。和股動脈比較，肱動脈比較游離，在壓迫止血的過程中一定要保證壓迫位置準確，否則很難保證確切的壓迫止血。③動脈側壁穿刺。本組1例術后4 h穿刺點出血者術中見穿刺點位于肱動脈的側壁。動脈側壁穿刺影響有效壓迫止血。④反復穿刺。本組1例術中反復穿刺5次，導致穿刺部位形成假性動脈瘤。

神經損傷是上肢動脈穿刺特有的并發癥;正中神經損傷是肱動脈穿刺的嚴重并發癥，將導致手的感覺、運動功能障礙。本組未出現神經損傷，但文獻中關于肱動脈穿刺神經損傷的報道并不罕見，有報道經肱動脈穿刺行心臟介入治療的正中神經損傷發生率為0.2% ～1.4%［7］。發生正中神經損傷的原因主要有血腫對神經的直接壓迫和直接的神經創傷，其中血腫壓迫與神經損傷的關系尚未引起大家的充分認識。在探討二者的關系之前，要明確肱骨內側筋膜 (medial brachial fascial compartment，MBFC)的概念，MBFC為包繞整個上臂并從鎖骨延伸到肘部的堅硬的臂筋膜內的一個間隔［8］。臂筋膜通過內側和外側肌間隔附著于肱骨。內側肌間隔在接近皮膚處分離，形成包繞神經血管束的通道。橈神經和肌皮神經自腋鞘處出MBFC，尺神經自上臂中部出MBFC，而正中神經直至肘部仍在MBFC內，MBFC內血腫形成將導致間隔綜合征引起正中神經損傷［9］。MBFC內血腫的特點是，局部腫脹可以不明顯，因為血腫被容積較小、非順應性的MBFC圍住，因此，臨床上是否可見血腫及其大小與神經損害的程度無相關性［9］。

3.2 肱動脈穿刺并發癥的預防

通過對本組并發癥的病例分析，以下幾個方面可能會減少肱動脈穿刺并發癥的發生率。①提高一針穿刺成功率［10］:提高一針穿刺成功率可以減少穿刺部位血腫和假性動脈瘤，同時還可以減少副損傷。②選擇正確穿刺位置:一般選擇肘橫紋上方一橫指為皮膚進針點，該位置可以利于壓迫止血。③避免側壁穿刺:行動脈穿刺時要在動脈搏動最明顯的正上方穿刺，保證進針點在動脈前壁。側壁穿刺雖然不影響腔內操作，但可能影響有效的壓迫止血。④穿刺過程中及時發現神經損傷:如果患者出現穿刺側肢體放射樣感覺異常，應及時終止該位置的穿刺，更換穿刺位置。⑤壓迫位置要準確:壓迫位置不準確是出現并發癥的主要原因。由于肱動脈比較游離，要防止在壓迫過程中肱動脈出現滑動。⑥合適的加壓力度:穿刺點加壓包扎壓力要適中，壓力過小容易出現血腫、假性動脈瘤等出血性并發癥，進而可能導致正中神經損傷，尤其是在術后應用大劑量抗凝劑的情況下［11］。⑦加強術后的動態觀察:及時發現穿刺點血腫、上肢缺血及靜脈回流障礙、正中神經損傷等。

我們認為，肱動脈入路的適應證主要包括:股動脈無法穿刺;股動脈入路影響力量的傳導;股動脈入路無法提供靶血管的受力點;鎖骨下動脈開口的定位。肱動脈穿刺的主要并發癥為血腫和假性動脈瘤。穿刺位置過高、動脈側壁穿刺、壓迫位置不準確、反復穿刺是肱動脈穿刺出現并發癥的主要原因。規范的穿刺及壓迫止血技術、充分認識肱動脈解剖學特點可以減少肱動脈穿刺的并發癥。

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(責任編輯:王惠群)

Brachial Artery Approach in Endovascular Treatm ent and Puncture-related Com p lications

TongZhu，GuYongquan，Guo Lianrui，etal.DepartmentofVascularSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China

ObjectiveTo explore the indications of brachial artery approach in endovascular treatment and to analyze its complications and prevention，so that to increase the success rate of endovascular treatment and decrease the rate of brachial artery puncture related complications.MethodsFrom January 2007 to December 2011，with the Seldinger technique，we performed 106 cases ofangiography and angioplasty via the brachial artery approach，on 86 patients.The indications of the brachial arterial approach，and the causes and prevention of puncture-related complications were analyzed.ResultsVia the brachial artery approach，the success rate of angiography was 100%(56/56)，and that of angioplasty was 84.0%(42/50).The rate of complications was 2.8%(3/106)，including hematomas in 2 cases and pseudoaneurysm in 1 case.ConclusionsThe indications for the brachial artery approach include:first，contraindication for groin femoral artery puncture;second，femoral artery approach is notgood for transmitting strength;third，lack of“working point”on the target artery by femoral artery approach;fourth，location of the subclavian artery opening.Hematoma and pseudoaneurysm are themain complications of brachialartery puncture.Standard skills of puncture and press，and fully understanding the anatomical characteristics of the brachial artery are important for avoiding the complications of brachial artery puncture.

Brachial artery approach;Indications;Complication

R654.306

A

1009－6604(2012)06－0547－04

首都醫科大學基礎－臨床科研合作基金(10JL23)

＊＊ 通訊作者，E-mail:guyq66@yahoo.com

2010－00－00)

2010－00－00)

·短篇論著·