雙步成形直接樹脂充填法重建鄰牙合面洞鄰接關系初步研究

黎耀榮，周禹雄，劉瑜容

(中山大學附屬東莞東華醫院，廣東東莞523120)

直接樹脂充填鄰牙合面洞時重建緊密的接觸區和合理的外形防止食物嵌塞是熱點難點之一，多種成形技術由此而生［1-2］。目前，以Palodent system為代表的預成凸度瓣狀薄成形片加固位環的成形技術在多數的研究中顯示更佳的鄰接觸點緊密度和較接近生理的鄰面外形［1，3］，但在鄰面大面積缺損涉及鄰軸角破壞或臨床牙冠長或涉及齦下缺損的鄰牙合面洞病例，受固位困難，成形片面積有限等制約，Palodent技術鄰面重建質量的預見性和穩定性不足。本研究旨在開發并初步驗證一種可適用于上述復雜情況的鄰牙合面洞直接樹脂充填技術。

1 臨床資料和方法

1.1 材料和儀器

自凝造牙粉、義齒基托樹脂(Ⅱ型)(自凝牙托水)、紅蠟片、Ivory型環周成形系統(上海醫療器械股份有限公司齒科材料廠);齒科硅橡膠印模材(Aquasil，Dentsply Detrey Gmbh，德國)，palodent成形系統(Dentsply Caulk);Prima＆Bond NT粘結劑EstheX flow流體樹脂(Dentsply);光固化樹脂(Charisma，賀利氏古莎齒科有限公司);牙科X光機(Gendex，Dentsply Italia Gendex Division)。

1.2 臨床資料

選擇一外院反復行鄰牙合面洞樹脂充填治療仍食物嵌塞，制洞后鄰面缺損涉及鄰軸角破壞同時涉及齦下缺損的鄰牙合面洞缺損病例為母本，X線片示牙術區齦厚度1.5 mm(曝光時間0.26 s)。對母本以硅橡膠多次印模得6組陰模，以紅蠟覆蓋陰模齦緣至齦下3 mm區間后再灌注自凝樹脂，最終得有軟性牙齦的鄰牙合面洞樹脂模型36個。經非實驗參與者檢查，36個模型排除明顯差異后，隨機分為A、B、C 3組，并順次編碼，由同一位高年資醫師實施直接樹脂充填修復。

A組以環周成形片(Ivroy型)技術，B組以瓣狀成形片(palodent)技術樹脂修復，C組采用改形后Ivory成形片作頸1/3成形加palodent作咬合面2/3成形的雙步成形法樹脂修復。雙步成形法技術與步驟:個性化裁剪成形片僅保留近齦約1/3 (圖1)。理想固位狀態為頰側水平面觀成形片能進入鄰面倒凹區，緊貼治療牙頸部并與水平面夾角約45°呈斜扇狀展開，上緣位于鄰牙凸點下并與鄰牙盡量接觸，俯視觀成形片與鄰面牙頸緊貼無間隙，軸洞壁不受成形片阻擋(圖2)。初次成形樹脂充填后，鄰面各洞壁和邊緣線完成洞襯，鄰面頸部成形(圖3)。palodent成形片放置無阻礙，分離環加壓下不變形(圖4)。

圖1 個性化裁剪成形片僅保留近齦約1/3

圖2 頰側觀成形片能進入鄰面倒凹區，牙合面觀成形片與鄰面牙頸緊貼無間隙

圖3 初次成形樹脂充填后，鄰面頸部成形

圖4 成形片放置無阻礙(a);分離環加壓下不變形(b);樹脂修復后頰側及牙合面觀(c、d)

1.3 方法

術前定義理想的鄰面形態，A、B組實驗順次完成后，現場演示和學習常規Iory成形片加palodent雙步成形法樹脂修復，再行C組實驗。各實驗組遵循以下充填標準:Prima＆Bond NT粘結劑作洞壁處理，上成形片，EstheX flow流體樹脂洞襯，Chrisma通用型樹脂分層固化充填。各實驗組完成樹脂充填后，紅蠟遮蓋模型分組信息并充分混合后，由一非實驗參與并富有治療經驗者對全部模型進行充填結果評估。

1.4 鄰接關系重建質量的評估標準

評價指標為鄰面緊密度和外形。鄰面緊密度以牙線通過鄰接面的觸覺作評級依據，評估簡化為兩級:臨床可接受(中等阻力以上)和臨床不可接受(無阻力或低阻力)。鄰接外形以鄰接點與牙間齦谷底距離＜3.5 mm(相當于除牙齦厚度后至牙槽嵴頂的距離＜5 mm)作鄰面外形優劣分界線，再輔以外形感觀評估。鄰接面緊密度評分為0者，無論外形評分如何，直接記綜合評分為0;只有同時具備鄰接點-齦谷底距離≤3.5 mm和外展隙形態合理飽滿度兩條件者，外形評分記為1，余均記為0。最后將兩指標結果綜合為一可量化指標:綜合質量評分，綜合質量評分=鄰接面緊密度評分+外形評分(表1)。

表1 綜合質量評分標準

1.5 統計學處理

用SPSS 19.0軟件進行統計分析，3組間差異用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD法檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

3組間鄰接關系重建質量評分均有顯著性差異(P＜0.05)，雙步成形技術組修復獲最高評分(表2)。

表2 3組鄰接關系綜合質量評分

3 討論

為控制選擇和混雜偏倚，相關鄰牙合面洞樹脂充填技術、鄰接緊密度和形態學研究更常采用以標準樹脂牙模為對象的體外模型研究法［2］。模型研究難模擬鄰牙傾斜阻擋、牙齦萎縮致臨床牙冠變長，病損波及齦下、齦壁外周線呈中央凹兩邊凸類“∑”形等復雜臨床個性情況，研究結果的臨床普適意義受限。本研究以單一典型臨床病例樹脂復制模型為研究對象，保持了模型研究對象同質化優勢，同時實現臨床高仿真性。

復雜鄰牙合面洞病損涉及了牙頸(內凹區)病損和接觸區凸度的破壞，理想的修復需兼顧頸部和鄰接點的修復，外形近似“C”形。單一應用現有成形系統，難以實現“C”外形恢復。本研究選擇了具代表性的Ivory成形系統(環周成形片)加palodent成形系統(瓣狀成形片)作基礎系統。半環狀成形片成形保留了環狀成形片阻隔軟組織和濕性環境不易形成懸突［3］的優勢。成形片經個性化裁剪后使除齦壁外各洞壁呈不受成形片阻擋的開放狀態，一方面有利于洞壁的頰或舌鄰角線區充填樹脂以縮小窩洞，當洞壁薄弱區充填樹脂可加強抗力，防止牙體在分離環作用下出現隱裂紋;另一方面固化光源可更直接最近距離靠近樹脂材料保證充分固化，實現頸部無懸突并個性化外形。經第一步成形，鄰軸角初步恢復，放置palodent加壓環時獲得支撐，避免非預期的成形片壓縮變形。考慮成形片材質軟而薄，易受壓變形，以多個棉球多點加壓取代楔子加壓成形片邊緣，palodent成形片與已修復區三維貼合實現雙次充填成形的修復體平滑過渡。借助于palodent成形片系統的優勢特性，修復體觸點區及觸點上區實現緊密接觸，近似生理外形，加強邊緣嵴。雙步成形直接樹脂充填法基本原理是利用互補手段保全了兩種成形系統的優點，互補缺點，分區修復，最終實現鄰牙合面洞病損的個性化修復。

環周成形片的個性化裁剪以使其上緣進入鄰牙最凸點1 mm以下鄰牙倒凹深度約1 mm為標準，前期試驗結果顯示:此條件下第一次樹脂成形固化收縮后余留的空間便于后期palodent成形片放置，并保證與一期成形的修復體貼合。鄰牙傾斜度和凸度對放置成形片的影響，兩種成形片系統的平滑交接過渡的影響因素等問題還有待進一步研究。

正確的鄰接關系尚無統一標準［4］，目前鄰接緊密度是評估鄰接關系重建質量的主流指標，但其不能反映鄰接區外形的修復質量，本研究設計了綜合鄰接緊密度加鄰接區外形綜合質量評分的指標，彌補以上缺陷。鄰接緊密度有多種評估方法［1，5］，但已知個體間或同個體不同牙位鄰接緊密度差異大［5］，本研究將鄰接緊密度評分簡化為臨床可接受和臨床不可接受兩級。鄰接區外形的評估研究少［3］，考慮為方法學手段不足，并難以量化評估。正確的形態修復目的是防止食物滯留或水平嵌塞，當重建后的鄰接外形具有良好的牙齦乳頭引導生長作用可認為形態合理。Tarnow提出鄰接點與牙槽嵴頂的距離＜5 mm為牙間乳頭充滿牙間隙必要條件［6］，至今仍為通用標準，因此本研究選取矢向位置上鄰觸點-齦谷底距離是否≤3.5 mm作鄰接區外形優良與否標準。此方法使評估標準量化，易執行且偏倚少。是否形成懸突也是常用的鄰接關系重建質量評估指標，但一方面懸突和邊緣缺陷與個體操作技能熟練度相關，另一方面本研究選用復雜病損作模型母本，存在瓣狀成形片放置困難的系統偏倚，故懸突與邊緣缺損暫未納入本研究評估。

［1］ Saber MH，Loomans BA，El Zohairy A，et al.Evaluation of proximal contact tightness of ClassⅡ resin composite restorations［J］.Oper Dent，2010，35(1):37-43.

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［6］ Tarnow DP，Magner AW，Fletcher P.The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla［J］.J Periodontol，1992，63(12):995-996.